Предоперационный период. При тяжелой ЧМТ анестезию следует начинать уже в приемном отделении
При тяжелой ЧМТ анестезию следует начинать уже в приемном отделении. Обеспечение проходимости дыхательных путей, вентиляции и оксигена-ции, а также устранение артериальной гипотонии должно происходить одновременно с неврологическим осмотром. При ЧМТ часто наблюдают обструкцию дыхательных путей и гиповентиляцию. У подавляющего большинства больных (до 70 %) выявляют гипоксемию, которая может быть осложнена ушибом легкого, жировой эмболией или неврогенным отеком легких; последний обусловлен тяжелой артериальной гипертонией и легочной гипертензией вследствие активации симпатической нервной системы. Во время оценки проходимости дыхательных путей и адекватности дыхания всем больным проводят ингаляцию кислорода. Всегда необходимо предполагать травму шейного отдела позвоночника (частота при ЧМТ — 10 %), пока при рентгенологическом исследовании не будет доказано обратное. При манипуляциях на дыхательных путях важно стабилизировать шейный отдел позвоночника, для чего голову больного фиксируют в нейтральной позиции, осторожно осуществляя осевую тракцию (гл. 41). Интубация трахеи и ИВЛ показана при очевидной гиповентиляции, отсутствии рвотного рефлекса, а также при оценке < 8 баллов по шкале комы Глазго (табл. 26-1). В остальных случаях проводят тщательный мониторинг дыхания.
Интубация
Считается, что у всех больных с ЧМТ желудок полный, поэтому во время масочной вентиляции и интубации трахеи нужно надавливать на перстневидный хрящ (прием Селлика). После предварительной оксигенации и масочной гипервентиляции вводят тиопентал, 2-4 мг/кг (чтобы уменьшить подъем ВЧД, обусловленный интубацией трахеи), и миорелаксант короткого действия. При артериальной гипотонии (систолическое АД < 100 мм рт. ст.) дозу тиопентал а снижают либо заменяют его этомидатом или лидокаином. Использование сукцинилхолина при закрытой ЧМТ опасно из-за повышения ВЧД и, в редких случаях, развития гиперкалиемии; подходящая ему замена — рокуро-ний и векуроний. Если ожидается, что интубация будет трудной, то показаны специальные методики (интубация в сознании или с помощью волоконно-оптических приспособлений) или трахеостомия. Интубация через нос "вслепую" противопоказана при переломе основания черепа, признаки которого включают назальную ликворею, ушную ликво-рею, кровотечения в полость среднего уха, кровоизлияния в окологлазничную клетчатку (симптом очков) или в области сосцевидного отростка (симптом Бэттла).
ТАБЛИЦА 26-1. Шкала комы Глазго
Функциональное исследование | Баллы |
Открывание глаз | |
Спонтанное | |
На речь | |
На боль | |
Не открывает глаза | |
Двигательный ответ | |
Выполняет инструкции | |
Локализует область болевого раздражения | |
Отдергивает конечность при болевом раз- | |
дражении | |
Патологическое сгибание конечностей (де- | |
кортикация) | |
Патологическое разгибание конечностей | |
(децеребрация) | |
Движений нет | |
Речевые реакции | |
Ориентация не нарушена, участвует в беседе | |
Участвует в беседе, но речь спутана | |
Бессвязные слова | |
Непонятные звуки | |
Ответа нет |
Дата добавления: 2016-03-30; просмотров: 663;