Анестезия при операциях по поводу внутричерепных аневризм и артериовенозных мальформаций
Разрыв мешотчатой аневризмы или артериовеноз-ной мальформаций — наиболее распространенные причины развития нетравматического геморрагического инсульта. В плановом порядке операцию проводят для профилактики кровоизлияния, в экстренном (уже при состоявшемся разрыве и кровоизлиянии) — для предотвращения осложнений. Другая причина нетравматического геморрагического инсульта — внутримозговое кровоизлияние, возникшее спонтанно или как осложнение артериальной гипертонии; лечение обычно консервативное.
Аневризмы артерий головного мозга Общие сведения
Аневризмы обычно располагаются в местах разветвления крупных артерий на основании черепа, преимущественно в передних отделах виллизиева круга. В 10-30 % случаев наблюдают множественные аневризмы. Распространенность артериальных аневризм мозга оценивается в 5 %, но клинические проявления возникают у очень немногих людей. Разрыв мешотчатой аневризмы — это наиболее распространенная причина субарахноидаль-ного кровоизлияния (CAK). Летальность сразу после разрыва составляет 10 %. Из выживших 25 % умирают в течение 3 мес из-за отсроченных осложнений. У Уз выживших сохраняются тяжелые очаговые неврологические расстройства. Основная задача лечения — предотвращение разрыва аневризмы. Зависимость между размером аневризмы и вероятностью разрыва точно не установлена, одна-
ко при диаметре аневризмы > 7 мм показано хирургическое лечение. К сожалению, в большинстве случаев больные поступают в медицинское учреждение уже после разрыва аневризмы. Начинающийся, "неполный" разрыв или "утечку" из аневризмы трудно выявить на KT; в этом случае диагноз субарахноидального кровоизлияния (CAK) подтверждают при люмбальной пункции обнаружением крови в цереброспинальной жидкости.
Неразорвавшиеся аневризмы
Увеличение аневризмы в размерах проявляется нарушением функции III и VI пары черепных нервов, дефектами полей зрения, головной болью, болью в глазных яблоках и шее. При подтверждения диагноза аневризмы посредством KT или ангиографии пациента доставляют в операционную, где аневризму клипируют или облитерируют ее полость с помощью различных эндоваскулярных методик. Средний возраст большинства больных — 40-60 лет; в остальном состояние их здоровья хорошее.
Разрыв аневризмы
Разрыв аневризмы быстро приводит к CAK, реже — к субдурадьному или внутримозговому кровоизлиянию. Разрыв аневризмы проявляется внезапно возникающей сильной головной болью, чаще всего не сопровождающейся очаговой неврологической симптоматикой. Иногда наступает временная утрата сознания из-за внезапного подъема ВЧД и снижения церебрального перфузионного давления. Если после первого начального подъема ВЧД быстро не снижается, то больной, как правило, погибает. У некоторых больных крупные кровяные сгустки сдавливают мозг и вызывают очаговую неврологическую симптоматику. В легких случаях CAK проявляется умеренной головной болью, рвотой и ригидностью затылочных мышц. К сожалению, попадание даже небольшого количества крови в су-барахноидальное пространство предрасполагает к развитию отсроченных осложнений.
Отсроченные осложнения включают церебральный вазоспазм, повторный разрыв аневризмы и гидроцефалию. Церебральный вазоспазм возникает через 4-14 дней после CAK в 30 % случаев, являясь одной из ведущих причин осложнений и летальности. Патогенез вазоспазма неизвестен, однако важную роль играет образование сгустков крови вокруг сосудов мозга. Антагонисты кальция нимодипин и никардипин эффективны для профилактики, но не для лечения вазоспазма. Единственный метод лечения при тяжелом вазоспазме —управляемая гиперволемия и гипертония. Дофамин
используют для индукции только умеренной гипертонии, поскольку чрезмерно высокое АД повышает риск повторного кровоизлияния. Кортикос-тероиды не уменьшают отек мозга при CAK. Лечение отека мозга аналогично таковому при ЧМТ; показан мониторинг ВЧД.
Риск повторного разрыва аневризмы и вазоспазм значительно осложняют выбор тактики ведения больного. Частота повторного разрыва составляет 10-30 %. При стабильном состоянии больного показана ранняя операция, т. к. летальность при повторном разрыве равна 60 %. Большинство нейрохирургов предпочитает вначале стабилизировать состояние больного и только после этого клипировать аневризму. Субдуральные или внутримозговые гематомы при ухудшении неврологического статуса также служат показанием к хирургическому вмешательству. Антифибрино-литические препараты (аминокапроновая кислота) замедляют фибринолиз кровяного сгустка и снижают риск повторного разрыва, но повышают вероятность тромбоэмболии, вазоспазма и инфаркта мозга. Острая гидроцефалия требует немедленного наложения вентрикулярного дренажа, хроническая — плановой шунтирующей операции.
Дата добавления: 2016-03-30; просмотров: 1244;