Положение больного на операционном столе

Большинство операций выполняют в положении больного на животе. Положение на спине (с трак-цией головы) при переднем подходе к шейному отделу позвоночника облегчает работу анестезио­лога, но повышает риск повреждения трахеи, пи­щевода, возвратного гортанного нерва, шейного отдела симпатического ствола, сонной артерии и яремной вены. Иногда оперируют в положении пациента сидя или на боку.

После индукции анестезии в положении на спи­не больного одномоментно переворачивают на жи­вот (это требует участия не менее чем четырех че­ловек). Во время укладки пациента его голову не­прерывно фиксируют в нейтральной позиции. После поворота на живот голову можно повернуть набок (не превышая физиологических пределов) или зафиксировать лицом вниз с помощью мягко­го фиксатора. Применяют меры для профилактики ишемии сетчатки вследствие давления на глазные яблоки, позиционного некроза носа, ушей, мягких тканей лба, молочных желез (у женщин), генита­лий (у мужчин). Для облегчения вентиляции под грудную клетку подкладывают параллельно вали­ки из пористого материала или прибегают к помо­щи специальных держателей (при использовании каркасных приспособлений). Руки располагают по бокам, согнув их в локтях во избежание избыточ­ного отведения в плечевых суставах.

Переворачивание больного на живот — мо­мент критический. Часто рассоединяются мони-торные линии, из-за недостаточности компенса­торных симпатических реакций развивается артериальная гипотония. Сдавление живота, осо­бенно при ожирении, препятствует венозному оттоку и из-за переполнения эпидуральных вен усиливает интраоперационную кровопотерю. Благодаря особым каркасным приспособлениям можно избежать сдавления живота и предотвра­тить эти осложнения.

Мониторинг

Показаниями к инвазивному мониторингу АД и ЦВД служат высокий риск массивной кровопо-тери, а также сопутствующее кардиологическое за­болевание; мониторные линии устанавливают до переворачивания больного. В ряде случаев с целью уменьшения интраоперационной кровопотери применяют управляемую гипотонию или инфильт­рируют рану слабым раствором адреналина. Мас­сивное кровотечение при повреждении аорты или нижней полой вены часто бывает отсроченным и может начаться как во время операции, так и после нее.

При использовании механических приспособ­лений для стабилизации позвоночника необходи­мо следить за тем, чтобы спинной мозг не повредил­ся в результате избыточного растяжения. Предна­меренное интраоперационное пробуждение боль­ного, возможное при сбалансированной и тоталь­ной внутривенной анестезии, позволяет оценить двигательную функцию больного после наложе­ния приспособления. В отсутствие двигательных нарушений больному вводят анестетик и заверша-

ют операцию. Мониторинг соматосенсорных выз­ванных потенциалов (ССВП) помогает избежать интраоперационного пробуждения. К сожалению, при мониторинге ССВП выявляется только дис­функция задних столбов спинного мозга, но не двигательные расстройства. В редких случаях дви­гательные нарушения возникают при нормальной картине ССВП во время операции. Мониторинг моторных вызванных потенциалов находится на стадии разработки, но его интраоперационное при­менение, по-видимому, будет затруднено из-за вы­сокой чувствительности к анестетикам.

Случай из практики: удаление опухоли гипофиза

Женщина в возрасте 41 года поступила в операци­онную для удаления опухоли гипофиза диаметром 10 мм. Она предъявляет жалобы на отсутствие менструальных выделений и на появившееся не­давно снижение остроты зрения.

Какие гормоны секретирует гипофиз?

Функционально и анатомически гипофиз подраз­деляют на переднюю и заднюю доли. Задняя доля — это часть нейрогипофиза, который также включает ножку гипофиза и срединное выпячивание.

Передняя доля гипофиза состоит из клеток не­скольких типов, в клетках каждого типа образует­ся особый гормон. Гормоны передней доли гипо­физа включают адренокортикотропный гормон (АКТГ), тиреотропный гормон (ТТГ), гормон роста (ГР), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ) и пролак-тин. Секреция каждого гормона регулируется пептидами гипоталамуса (рилизинг-гормонами), попадающими в гипофиз по капиллярам воротной системы. Секреция ФСГ, ЛГ, АКТГ, ТТГ и соот­ветствующих им рилизинг-гормонов контролиру­ется с помощью механизма отрицательной обрат­ной связи продуктами их органов-мишеней. На­пример, повышение концентрации тиреоидного гормона в крови ингибирует секрецию тиреотро-пинрилизинг-гормона и ТТГ.

Задняя доля гипофиза секретирует антидиуре­тический гормон (АДГ, или вазопрессин) и оксито-цин. Эти гормоны образуются в супраоптическом и паравентрикулярном ядрах гипоталамуса соот­ветственно и по аксонам проходят через ножку ги­пофиза в заднюю его долю. Секрецию АДГ регули­руют осморецепторы гипоталамуса и, в меньшей степени, рецепторы растяжения периферических сосудов (гл. 28).

Какова функция гормонов гипофиза?

АКТГ стимулирует синтез глюкокортикоидов в коре надпочечников, но не влияет на образова­ние минералокортикоидов. ТТГ усиливает син­тез и выделение в кровь тиреоидного гормона (тироксина), поэтому функция щитовидной же­лезы зависит от секреции ТТГ. Гонадотропины ФСГ и ЛГ необходимы для выработки тестосте­рона и сперматогенеза у мужчин, овуляции и менструального цикла у женщин. Гормон роста стимулирует рост ткани, с^штез белка и мобили­зацию жирных кислот, снижает поступление глюкозы в клетку и ее утилизацию, усиливает секрецию инсулина. Пролактин вызывает рост молочных желез во время беременности. Антаго­нисты дофаминовых рецепторов усиливают сек­рецию пролактина.

АДГ регулирует осмолярность внеклеточной жидкости и ОЦК, изменяя проницаемость почеч­ных собирательных трубочек для воды (гл. 29). Окситоцин стимулирует сокращение миоэпители-альных клеток, способствуя отделению молока во время акта сосания, а также усиливает сокращение матки при родах.

Каковы особенности хирургического доступа к гипофизу?

Гипофиз расположен в турецком седле клиновид­ной кости и соединен с мозгом посредством нож­ки. Спереди, сзади и снизу он ограничен костью; латерально с каждой стороны от гипофиза нахо­дится пещеристый синус, который содержит III, IV, Vi, VI черепные нервы, а также пещеристую часть внутренней сонной артерии. Сверху гипо­физ ограничен диафрагмой седла — толстым от­ростком TMO, который плотно окружает ножку гипофиза и формирует крышу турецкого седла. К ножке гипофрша прилегают зрительные нервы и хиазма. Вверху ножка гипофиза переходит в гипо­таламус.

Опухоли < 10 мм в диаметре можно удалить че­рез транссфеноидальный доступ, тогда как при диаметре опухоли > 20 мм и выраженном супра-селлярном росте показана трепанация черепа (че­рез бифронтальный доступ). Профилактическая антибактериальная терапия значительно снижает число осложнений и летальность при транссфено-идальном доступе; операцию выполняют с помо­щью микроскопа через разрез десны кзади от верх­ней губы. Хирург проникает в носовую полость, рассекает носовую перегородку, вскрывает крышу пазухи основной кости и достигает дна турецкого седла.

Каковы особенности транссфеноидального доступа к гипофизу?

При транссфеноидальном доступе к гипофизу (1) для снижения кровоточивости необходимо ин­фильтрировать слизистую оболочку раствором адреналина; (2) кровь и ткани попадают в глотку и желудок; (3) при случайном повреждении пеще­ристого синуса или внутренней сонной артерии мо­жет возникнуть кровотечение; (4) существует риск травмы черепных нервов; (5) не исключено возник­новение недостаточности гипофиза (гипопитуита-ризм). В большинстве клиник с профилактической целью назначают кортикостероиды. В послеопера­ционном периоде у 40 % больных развивается неса­харный диабет (гл. 29), но обычно преходящего ха­рактера. Реже несахарный диабет возникает уже во время операции. Положение больного на спине с умеренно поднятым головным концом операционно­го стола может способствовать воздушной эмболии.

Какой тип опухоли у больной?

Опухоли турецкого седла составляют 10-15 % от всех опухолей мозга. Наиболее распространены аденомы гипофиза, реже встречаются краниофа-рингиомы; параселлярные менингиомы встречают­ся еще реже. Злокачественные опухоли гипофиза, первичные или метастатические,— нечастая находка. Секретирующие гормоны опухоли гипофиза (фун­кционально активные опухоли) проявляются дос­таточно рано, когда pix диаметр относительно неве­лик (< 10 мм). Прочие опухоли диагностируются позже и представлены симптомами внутричереп­ной гипертензии (головная боль, тошнота и рвота) или сдавления прилежащих структур (нарушения зрения, гипофизарная недостаточность). Сдавление перекреста зрительных нервов вызывает классичес­кую картину битемпоральной гемианопсии. Сдав-лением гипофиза обусловлена недостаточность сек­реции гормонов: вначале страдает секреция гонадотропных гормонов, затем (по нисходящей) — ГР, АКТГ и ТТГ. Иногда несахарный диабет обна­руживается уже в предоперационном периоде. В редких случаях кровоизлияние в гипофиз приво­дит к острому пангипопитуитаризму (апоплексии гипофиза) с симптомами быстро увеличивающего­ся в размерах объемного образования, гемодинами-ческой нестабильностью и гипогликемией.

В нашем случае больная страдает от пролактино-мы — одной из наиболее распространенных опухолей гипофиза. У женщин эта опухоль проявляется аме­нореей и галактореей, а у мужчин — галактореей, бес­плодием и (чаще) симптомами увеличивающегося в размерах объемного внутричерепного образования.

Для аденом гипофиза характерна повышенная выработка гормонов. Какие это гормоны (кроме пролактина)?

Аденомы, секретирующие АКТГ (болезнь Кушин-га), вызывают классические проявления синдрома Кушинга: ожирение туловища, лунообразное лицо, стрии на животе, слабость проксимальных мышц, артериальную гипертонию и остеопороз (гл. 36). Нарушение толерантности к глюкозе встречается часто, но сахарный диабет — реже (частота < 20 %). У женщин наблюдаются гирсу-тизм, акне и аменорея.

Аденомы, секретирующие гормон роста, имеют большие размеры и являются причиной гигантиз­ма (в предпубертатном возрасте) или акромегалии (у взрослых). Избыточный рост до заращения эпи­физов приводит к значительному увеличению раз­меров всего скелета. У взрослых наблюдается из­быточный рост мягких тканей и акральных частей тела: кистей, стоп, носа, нижней челюсти. Развива­ется остеоартрит, который нередко поражает ви-сочно-нижнечелюстные суставы и позвоночник. Характерны нарушения толерантности к глюкозе, миопатия и нейропатия. Сердечно-сосудистые ос­ложнения включают артериальную гипертонию, ИБС в молодом возрасте и кардиомиопатию. Са­мая серьезная анестезиологаческая проблема при акромегалии — трудная интубация трахеи.