Неингаляционные анестетики. Неингаляционные анестетики в клинических дозах оказывают значительно меньшее влияние на ВП, чем ингаляционные
Неингаляционные анестетики в клинических дозах оказывают значительно меньшее влияние на ВП, чем ингаляционные, но в высоких дозах и они снижают амплитуду и увеличивают латентность. Барбитураты даже в дозах, угнетающих биоэлектрическую активность мозга до изолинии на ЭЭГ, редко подавляют BII. Этомидат увеличивает латентность ССВП, но повышает амплитуду. Хотя большинство опиоидов вызывают дозозависимое увеличение латентности ССВП и варьирующее по величине снижение амплитуды, мепередин может увеличить амплитуду. Кетамин также увеличивает амплитуду ССВП.
Случай из практики: послеоперационная гемиплегия
Мужчине в возрасте 62 лет была проведена операция по удалению злокачественной опухоли слюнной железы и радикальному удалению клетчатки шеи справа. Для введения в анестезию использовали этомидат, для поддержания — ингаляцию энфлюрана и закисно-кислородной смеси с FiO2 0,7. Опухоль прорастала во влагалище сонной артерии, и при выделении внутренняя сонная артерия была повреждена. С целью остановки кровотечения на внутреннюю сонную артерию наложили зажим, после чего дефект закрыли трансплантатом.
Как головной мозг снабжается кровью?
Две внутренние сонные и две позвоночные артерии практически полностью обеспечивают кровоснабжение головного мозга (рис. 25-7). Внутренняя сонная артерия начинается от бифуркации
общей сонной артерии на шее, идет вверх и входит в полость черепа через височную кость. Позвоночная артерия — это одна из ветвей подключичной артерии, она идет вверх через поперечные отростки шейных позвонков (начиная с шестого) и входит в полость черепа через большое затылочное
Рис. 25-7.Кровоснабжение головного мозга
отверстие. Анастамозы между ветвями одноименных левых и правых артерий, а также между системами внутренней сонной и позвоночной артерий формируют замкнутый артериальный круг на основании мозга (виллизиев круг). Эти анастамозы обеспечивают коллатеральный кровоток и защищают мозг от ишемии при окклюзии артерий, про-ксимальных по отношению к виллизиеву кругу.
Существуют дополнительные коллатерали между ветвями внутренней сонной и наружной сонной артерий. Хотя у внутренней сонной артерии нет крупных внечерепных ветвей, глазная артерия (одна из ее ветвей) образует в глазнице анастомоз с лицевой артерией (ветвью наружной сонной артерии). Сообщалось, что у некоторых больных перевязка обеих внутренних сонных артерий не влекла за собой неврологических последствий.
Какими анатомическими особенностями может быть вызван полушарный инфаркт в данном клиническом случае?
Главные артерии-анастомозы виллизиева круга (передняя и задняя соединительная артерии) не всегда хорошо развиты. Калибр этих артерий чрезвычайно изменчив, и одна или обе задние соединительные артерии могут отсутствовать. Более того, частота выраженного атеросклеротического стеноза магистральных артерий (внутренней сонной и позвоночной) повышается с возрастом и у больных 60-70 лет составляет 6-8 %. В то время как в обычных условиях тяжелый стеноз или даже полная окклюзия сосуда могут никак не проявляться, при снижении перфузии наступает ишемия дистальнее места стеноза и возникает нарушение коллатерального кровотока в отдаленных участках мозга.
Когда хирург накладывает зажим на правую внутреннюю сонную артерию, то кровоток в правой передней и средней мозговой артериях зависит от анастомозов системы правой внутренней сонной артерии (1) с системой левой внутренней сонной артерии через переднюю соединительную артерию; (2) с вертебро-базилярной системой через правую заднюю соединительную артерию; (3) с системой правой наружной сонной артерии в правой глазнице. Дефекты развития или приобретенные стенозы этих сосудов повышают риск ишемичес-кого инсульта.
Какие меры предпринимают для защиты мозга от ишемии?
Использование временного шунта высокоэффективно, но само но себе может вызвать осложнения (гл. 21). Кроме того, установка шунта в рассматри-
ваемом случае может быть технически затруднена; не исключено также, что хирург не владеет этой методикой.
Регулировка АД, PaCO2 и PaO2, подбор анесте-тиков способны улучшить состояние больного. Гипервентиляция противопоказана, потому что гигю-капния вызывает сужение сосудов головного мозга и уменьшает коллатеральный кровоток. Гипер-капния нежелательна потому, что она приводит к феномену обкрадывания мозгового кровотока. Следовательно, целесообразным является поддержание нормального или немного повышенного уровня PaCO2.
Необходимо прекратить ингаляцию закиси азота и перейти на чистый кислород. Хотя количество растворенного в крови кислорода значительно меньше, чем связанного с гемоглобином (гл. 22), его теоретическр! может быть достаточно для улучшения MK и уменьшения зоны инфаркта мозга.
Поскольку ингаляционные анестетики нарушают ауторегуляцию мозгового кровообращения (рис. 25-6) и MK зависит от АД, требуется поддерживать АД на верхней границе нормы (АДсист — 140-150 мм рт. ст.).
Целесообразно перейти с энфлюрана на изо-флюран. В эквивалентных клинических дозах изофлюран вызывает меньшую депрессию кровообращения и в большей степени уменьшает метаболизм мозга.
Наконец, для защиты мозга от ишемии можно использовать умеренную гипотермию и тиопен-тал. Дозу тиопентала считают достаточной при появлении изолинии на ЭЭГ. Если ЭЭГ-мониторинг не проводится (как в данном случае), то эмпирическая общая доза тиопентала составляет 500-1500 мг. Для предотвращения артериальной гипотонии тиопентал вводят дробно (по 50 мг).
Избранная литература
Cottrell J. E., Smith D. S. Anesthesia and Neurosur-gery, 3rd ed. Mosby Year Book, 1994.
Cucchiara R. F., Michenfelder J. D. Clinical Neuro-anesthesia. Churchill Livingstone, 1990.
Frost E. A. M. Clinical Anesthesia in Neurosurgery, 2nd ed. Butterworths, 1991.
Sperry R. J., Stirt J. A., Stone D. J. Manual of Neuro-anesthesia. B. C. Decker, 1989.
Walters F. J. M., Ingram G. S., Jenkinson J. L. Anesthesia and Intensive Care for the Neurosurgical Patient. Blackwell, 1994.
Weinstein P., Faden A. Protection of the Brain From Ischemia. Williams & Wilkins, 1990.
Дата добавления: 2016-03-30; просмотров: 777;