Внутривенные анестетики средней продолжительности действия

К препаратам средней продолжительности действия относятся препараты барбитурового ряда, а также кетамин и мидазолам.

522 ■> Клиническая фармакология и фармакотерапия ♦ Глава 29

Барбитураты

Фармакодинамика.Барбитураты способны угнетать активность ретикуляр­ной формации среднего мозга и в результате изменять функцию коры боль­ших полушарий. Реакция на внешние раздражители подавляется. Общая ане­стезия достигается вторично в связи с развитием глубокой обшей наркотической депрессии. Нейротропное действие барбитуратов объясняют их способностью изменять функцию ГАМК-ергических синапсов. Барбитураты повышают чув­ствительность ГАМК_А-рецепторов к Г А М К и могут сами выступать в качестве ГАМК-миметиков. Вместе с тем барбитураты подавляют эффекты возбуждаю­щих аминокислот. В результате происходят повышение тока ионов хлора че­рез хлорные каналы мембран нервных клеток и, следовательно, гиперполяри­зация клеточных мембран. Это в свою очередь ведет к снижению активности нейронов в различных отделах головного мозга.

Среди многочисленных соединений барбитурового ряда по-прежнему наи­более приемлемыми анестетиками остаются тиопентал-натрий (пентотал) и гексенал (натрия эвипан). После внутривенного введения препаратов наркоз развивается быстро и продолжается 2 0 — 2 5 мин. Стадия возбуждения практи­чески отсутствует, особенно при медленном внутривенном введении. Выклю­чение сознания совпадает с усилением роговичного и зрачкового, глоточного и гортанного рефлексов, повышением реактивности на болевое раздражение. В это время любое вмешательство опасно для больного: возможны повышение АД, нарушение сердечного ритма, ларинго- и бронхоспазм.

Барбитураты не оказывают самостоятельного анальгетического действия и не обеспечивают достаточного расслабления поперечнополосатой муску­латуры.

Фармакокинетика.Быстрое действие тиопентал-натрия и гексенала обуслов­лено их высокой растворимостью в липидах и хорошим проникновением в го­ловной мозг. Сравнительно небольшая длительность наркоза связана с быст­р ы м снижением концентрации анестетиков в крови в р е з у л ь т а т е либо интенсивного метаболизма в печени (гексенал), либо перераспределения в жировую ткань (ти-опентал-натрий). Оба препарата связываются на 65-75% с альбуминами плаз­мы крови, поэтому при гипопротеинемии наркотическое действие барбитура­тов усиливается. При ацидозе связывание с белками плазмы крови снижается, что ведет к увеличению свободной фракции препаратов и усилению их эффек­та. При алкалозе, который развивается из-за гипервентиляции, напротив, свя­зывание с белками плазмы усиливается и эффекты гексенала и тиопентал-на-трия ослабляются.

Гексенал быстро окисляется в печени с образованием неактивных метабо­литов. Тиопентал-натрий первоначально распределяется во внеклеточной жид­кости, а затем поступает в жировую ткань. Депонирование препарата в жиро­вой ткани существенно замедляет его выведение из организма, что определяет посленаркозную сонливость.

НЛРэтих ЛС в значительной мере связаны с их основными свойствами и проявляются угнетением дыхания. Степень нарушения вентиляции прямо за­висит от дозы и скорости внутривенного введения препаратов. Барбитураты угнетают сердечную деятельность, вызывая компенсаторную тахикардию.

Фармакотерапия болевого синдрома и наркоз * 523

В связи с этим гексенал и тиопентал-натрий противопоказаны при хрони­ческой сердечной недостаточности, почечной и печеночной недостаточности, при бронхиальной астме, кишечной непроходимости, шоке, болезни Аддисона.

Барбитураты угнетают дыхательный центр, из-за возбуждения блуждаю­щего нерва вызывают повышение тонуса бронхов, увеличивают продукцию бронхиального секрета. Препараты понижают сократительную способность миокарда, уменьшают ударный объем сердца, приводят к умеренному расши­рению сосудов и снижению АД.

Гексенал(гексобарбитал) оказывает угнетающее влияние на двигательные и сенсорные зоны коры головного мозга, тормозит стволовые образования. Слабее действует на спинной мозг, в связи с чем миорелаксация при его ис­пользовании сравнительно мало выражена. Наркоз развивается через 1—1,5 мин и длится 20—30 мин. Выделяют 5 стадий гексеналового наркоза: атарак­сию; сонливость; возбуждение (кратковременное); сон и устранение сознания (в эту стадию происходит повышение глоточного и гортанного рефлексов, возможно развитие апноэ и ларингоспазма, кашля и икоты); хирургический наркоз. При введении высоких доз может развиваться глубокий наркоз с угне­тением дыхания и сердечно-сосудистой недостаточностью.

Препарат применяют для вводного и базисного наркоза, а также для крат­ковременного однокомпонентного наркоза при малых хирургических вмеша­тельствах. Используется для купирования судорог при столбняке, эклампсии, анафилаксии.

Тиопентал-натрий(пентотал) сходен по характеристикам с гексеналом, но несколько активнее. Кроме того, он сильнее стимулирует парасимпатический отдел вегетативной нервной системы, чаще вызывает ларинго- и бронхоспазм.

Применяется для вводного наркоза, для кратковременного однокомпонен-тного наркоза при малых хирургических вмешательствах, для купирования судорог при столбняке, эклампсии, анафилаксии.

Кетамини мидазолам— небарбитуровые анестетики средней продолжи­тельности действия. Сегодня кетамин занимает одно из ведущих мест в анес­тезиологии. Наркоз, вызываемый кетамином, имеет ряд особенностей, и его рассматривают как диссоциированную анестезию. При кетаминовом наркозе подавляется боль, но сохраняются сознание и рефлексы и повышается мы­шечный тонус.

Кетамин(калипсол)

Фармакодинамика и механизм действия.Кетамин является неконкурентным антагонистом возбуждающего медиатора ЦНС - глутамата. Чувствительные к глутамату NMDA-рецепторы регулируют функцию натриевых, калиевых и каль­циевых каналов, поэтому при блокаде рецепторов кетамином нарушается де­поляризация мембран нервных клеток. Вместе с тем кетамин активирует обмен эндорфинов, приводит к стимуляции серотонинергической и норадреналинер-гической передачи.

524 ♦ Клиническая фармакология и фармакотерапия -*■ Глава 29

При внутривенном введении кетамина наркоз развивается в течение 30 с — 1 мин и длится до 5 — 1 0 мин. При внутримышечном введении наркотический эффект наступает в течение 3-5 мин, наркоз длится до 30 мин. Кетамин оказы­вает выраженное анальгетическое действие. Мышечный тонус не снижается, напротив, может развиваться каталептический мышечный гипертонус. Обезбо­ливающее действие сохраняется несколько часов после завершения кетамино-вой анестезии, что очень важно в послеоперационном периоде.

Кетамин практически не угнетает дыхание. Рефлексы с дыхательных путей не подавляются, что снижает вероятность аспирации при самостоятельном ды­хании, но без применения миорелаксантов интубация невозможна. Секреция слюны и бронхиальных желез повышена, что требует сочетания кетамина с ат­ропином.

В целом кетамину свойственны большая широта терапевтического дей­ствия и минимальная токсичность. Этот анестетик незаменим при малых хи­рургических вмешательствах, гинекологических операциях, перевязках у ожо­говых больных, эндоскопических процедурах, при транпортировке больных с травматическим шоком и кровопотерей. Препарат показан для наркоза у па­циентов с отягощенным аллергическим анамнезом, применяется для вводного и комбинированного наркоза.

НЛР.При выходе из наркотического сна возможны галлюцинации и бред, что наблюдается при нарушении технологии использования анестетика.

Избыточное возбуждение лимбических структур, вызываемое кетамином, требует коррекции с помощью бензодиазепинов. Сочетание кетамина с диазе-памом обеспечивает оптимальное течение наркоза с минимальным риском осложнений.

Кетамин повышает АД, вызывает тахикардию в связи с мобилизацией цен­тральных адренергических механизмов. Стимулирующее влияние кетамина на сердечно-сосудистую систему отличает его от всех других обших анестетиков и позволяет использовать у больных в состоянии шока. Препарат усиливает мозговой кровоток, повышает внутричерепное давление. Гемодинамические эффекты кетамина также сглаживаются при сочетании с диазепамом.