Клиническая фармакология ЛС д л я ингаляционного наркоза

Наркозом называют искусственно вызванные наркотическими средствами угнетение сознания и стойкую утрату болевой чувствительности. Средства для наркоза, или общие анестетики, подразделяют на:

• средства для ингаляционного наркоза:

• летучие жидкости - этиловый эфир, фторотан, энфлуран, изофлуран, метоксифлуран;

• газы - закись азота, ксенон;

• средства для неингаляционного наркоза:

• препараты короткого действия — пропанидид, пропофол;

• препараты средней продолжительности действия - кетамин, мидазо-лам, гексенал, тиопентал-натрий;

• препараты длительного действия — натрия оксибутират.

Фармакотерапия болевого синдрома и наркоз ♦ 517

Фармакодинамика.Ингаляционные анестетики влияют на физико-хими­ческие свойства липидов мембран нейронов и изменяют проницаемость ион­ных каналов. Уменьшается приток ионов натрия при сохранении выхода ионов калия и повышении проницаемости для ионов хлора. Развивается гиперполя­ризация клеточных мембран. При этом нарушается функция не только пост-синаптических структур, но и пресинаптических образований с угнетением высвобождения медиаторов. В связи с этим развивается основной нейрофизи­ологический эффект — повышение порога возбуждения нервных клеток.

Наиболее чувствительны к действию ингаляционных анестетиков богатые синаптическими связями кора головного мозга, таламус, ретикулярная фор­мация, спинной мозг. Дыхательный и сосудодвигательный центры продолго­ватого мозга устойчивы к влиянию средств для ингаляционного наркоза, но высокие дозы анестетиков подавляют их активность, что ведет к остановке дыхания и нарушению сердечной деятельности.

Последовательное вовлечение структур ЦНС в действие ингаляционных анестетиков определяет стадийность развития ингаляционного наркоза. Эфир­ный наркоз имеет 4 стадии: стадию аналгезии, возбуждения, хирургическую стадию (глубокий наркотический сон с потерей всех видов чувствительности, расслаблением мышц, угнетением рефлексов, урежением и углублением дыха­ния) и стадию пробуждения.

Фармакокннетика.Скорость развития и глубина наркоза зависят от поступ­ления ингаляционных анестетиков в мозг из крови. В свою очередь насыщение крови анестетиками обусловлено их содержанием в дыхательной смеси, посту­пающей в легкие. Повышение концентрации ингаляционного анестетика в ды­хательной смеси ускоряет наступление анестезии. Парциальное давление анес­тетика последовательно увеличивается в альвеолах, крови и тканях до выравнивания во всех средах организма. Большое значение для распределения средств ингаляционного наркоза имеет их растворимость в крови и тканевой жидкости.

Закись азота имеет сравнительно низкую растворимость, а фторотан, изоф-луран, энфлуран растворяются лучше. Еше выше растворимость у трихлорэти-лена, метоксифлурана и этилового эфира. Чем ниже растворимость анестети­ка, тем быстрее достигается равновесие парциального давления в дыхательной смеси, в крови и ткани мозга. При применении закиси азота быстро достига­ются равновесные концентрации в крови и мозговой ткани, соответственно сравнительно быстро развивается анестезия, а после прекращения введения анестетика она быстро завершается.

Хорошо растворимые препараты обусловливают медленное развитие анес­тезии и медленное пробуждение после прекращения подачи. Это объясняется тем, что значительная часть препарата растворяется в крови и медленнее про­никает в мозг в начале наркоза. Однако анестетик, растворенный в крови, поддерживает свою концентрацию в ткани мозга после окончания введения. Так, при использовании метоксифлурана наркоз необходимой глубины дости­гается через 15-20 мин, а пробуждение наступает только через 4 0 — 6 0 мин после прекращения введения препарата.

Важным показателем растворимости общих анестетиков является коэффи­циент распределения кровь/газ.

518 ♦ Клиническая фармакология и фармакотерапия ■> Глава 29

Перенос ингаляционных анестетиков в кровь зависит также от состояния легочного кровотока. Увеличение сердечного выброса и повышение кровото­ка в легких замедляют увеличение концентрации анестетиков в артериальной крови. Напротив, при малом сердечном выбросе, но сохраненном мозговом кровообращении даже при вдыхании невысоких концентраций средств инга­ляционного наркоза анестезия наступает быстрее и выражена больше.

Ингаляционные анестетики выводятся из организма в основном с выдыха­емым воздухом. Впрочем, некоторые препараты подвергаются частичному метаболизму ферментами печени и других тканей. В ходе операционной ане­стезии около 15—20% фторотана подвергается метаболизму. Окисляясь, он превращается в трифторуксусную кислоту с высвобождением ионов брома и хлора. При гипоксии может образовываться свободный радикал хлортрифто-рэтила, который взаимодействует с клеточными мембранами гепатоцитов. За­кись азота практически не подвергается биотрансформации. Очень слабо ме-таболизируются энфлуран и изофлуран. Метоксифлуран подвергается активной биотрансформации в печени с образованием нефротоксичного иона фтора.

НЛР. При передозировке ингаляционных анестетиков возможно угнете­ние дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга. Уже на IV уровне хирургической стадии наркоза появляются признаки нарушения основных витальных функций. Сохраняется только диафрагмальное дыхание, оно становится поверхностным и аритмичным. Пульс нитевидный, АД на пре­дельно низких цифрах.

Некоторые ингаляционные анестетики обладают специфическими токси­ческими свойствами. Например, хорошо известно угнетающее влияние фторо-тана на сократительную способность сердечной мышцы. Уменьшается сердеч­ный выброс, что ведет к снижению АД. Фторотан повышает чувствительность миокарда к катехоламинам, поэтому может провоцировать нарушения сердеч­ного ритма.

Сравнительно редко наблюдается злокачественная гипертермия (стреми­тельное повышение температуры тела до 42 С и выше) в связи с применением фторотана, метоксифлурана, эфира, циклопропана, а также при введении миорелаксанта дитилина. Злокачественная гипертермия развивается у генети­чески предрасположенных пациентов (наследственная миопатия, биохимичес­ким показателем которой является повышение активности сывороточной кре-тининкиназы). Развивается ригидность скелетной мускулатуры, наблюдаются тахикардия и аритмия, одышка. Возникает выраженная гипоксия. Начало мо­жет быть более острым при использовании дитилина. Синдром крайне тяже­лый, смертельный исход примерно в ²/₃ случаев.

Средства ингаляционного наркоза отрицательно воздействуют на меди­цинский персонал, работающий в операционных. Беременные сотрудницы операционных блоков не должны находиться в операционных, воздух которых загрязнен анестетиками, поскольку имеется риск тератогенного влияния. По­вышается опасность выкидыша.

Взаимодействие с другими ЛС.В настоящее время ингаляционный наркоз с применением только одного препарата не используется. Широко применяют потенцированный наркоз с предварительным введением средств, усиливающих действие общего анестетика. Используют также смешанный наркоз с примене-

Фармакотерапия болевого синдрома и наркоз •*■ 519

нием нескольких обших анестетиков и комбинированный наркоз, когда начи­нают с введения одного общего анестетика, а продолжают другим.

Для устранения ряда нежелательных эффектов ингаляционных анестети­ков и усиления их основных свойств широко используют средства премедика-ции (холиноблокаторы, бензолиазепиновые транквилизаторы, наркотические анальгетики и др.). Поскольку не все общие анестетики обеспечивают рас­слабление поперечнополосатой мускулатуры, применяются миорелаксанты.

Эфир для наркоза(эфир диэтиловый) - летучая жидкость с температурой кипения 34-35 °С. Эфир обладает высокой наркотической активностью и зна­чительной широтой терапевтического действия. Аналгезия развивается при кон­центрации 0,2-0,4 г/л, а передозировка наблюдается при 1,8-2,0 г/л, поэтому эфирный наркоз хорошо управляем. Важные достоинства эфира — хорошая аналь-гетическая активность и выраженное миорелаксируюшее влияние. Активность симпатического отдела вегетативной нервной системы усиливается, что при ис­пользовании умеренных количеств препарата обеспечивает увеличение сердечно­го выброса и повышение АД, повышение уровня сахара в крови. Впрочем, при значительном повышении дозы сердечный выброс уменьшается, а АД начинает снижаться. Эфир может повышать капиллярную кровоточивость.

Существенным клиническим недостатком эфира является раздражение слизистых оболочек, приводящее к усилению слюнотечения, повышению брон­хиальной секреции и развитию бронхоспазма.

Фторотан (галотан) — средство для ингаляционного наркоза, по активнос­ти в 4 — 5 раз сильнее эфира. Обеспечивает быстрое введение в наркоз практи­чески без стадии возбуждения. Не раздражает дыхательные пути, более того, оказывает умеренное бронхорасширяющее действие. Снижает симпатический тонус, расширяет сосуды, особенно кожи, и понижает АД. У больных с крово­течением фторотан может вызвать резкую гипотензию. К этому предраспола­гает также и способность препарата оказывать прямое отрицательное инот-ропное действие. Повышение тонуса блуждающего нерва приводит к брадикардии.

Фторотан умеренно понижает тонус скелетной мускулатуры, поэтому обыч­но требуется дополнительное введение миорелаксантов. Фторотан ослабляет сократительную способность матки.

Используется для ингаляционного наркоза при хирургических вмешатель­ствах, применяется как общий анестетик у больных с хроническими заболева­ниями легких и бронхов и сахарным диабетом.

Фторотан выделяется из организма через легкие - до 80%, а 20% подверга­ется метаболизму с образованием неактивных метаболитов (трихлоруксусная кислота и бромистый водород) и выводится почками.

Энфлуран(этран) благодаря низкому коэффициенту распределения кровь/газ (1,9) обеспечивает быструю индукцию анестезии. Пробуждение тоже происходит быстро. Энфлуран не вызывает нарушений сердечного ритма, не угнетает дыхание, оказывает выраженное миорелаксируюшее действие. При введении больших доз возможны падение АД и угнетение дыхания, которые, однако, быстро устраняются при снижении глубины анестезии.

Изофлуран (форан) - препарат для ингаляционного наркоза. Существенно не влияет на сократительную способность миокарда, не вызывает аритмии. Плохо растворяется в крови, поэтому быстро проникает в головной мозг. Со­ответственно состояние наркоза развивается достаточно скоро. Выход из нар­коза также непродолжительный. При глубоком наркозе может усиливаться мозговой кровоток и как следствие повышаться давление спинномозговой жидкости.

Закисьазота — наименее токсичный общий анестетик. Обеспечивает быс­трую индукцию анестезии и быстрое пробуждение, не оказывает раздражаю­щего действия на слизистые оболочки дыхательных путей. Вместе с тем даже при использовании высоких концентраций закиси азота (до 95%) расслабле­ния скелетной мускулатуры не достигается, полного подавления рефлексов не происходит. В связи с этим закись азота обычно комбинируют с другими ин­галяционными и неингаляционными общими анестетиками.

После наркоза с использованием закиси азота не наблюдается выраженно­го последействия, но возможна гипоксия, поэтому после окончания наркоза целесообразна ингаляция кислорода в течение 4-5 мин.

Ксенон- инертный газ без запаха. При вдыхании оставляет во рту металли­ческий привкус. Оказывает более выраженное наркотическое действие, чем за­кись азота. Наркоз проходит 4 стадии: через 1-2 мин снижается болевая чув­ствительность; на 2—3-й минуте развивается возбуждение с эйфорией, повышается мышечный тонус, учащается сердечный ритм; через 4-5 мин на­ступает выраженная аналгезия; наконец, через 5-7 мин развивается хирурги­ческая стадия.

Пробуждение наступает быстро, через 2-3 мин после прекращения инга-л я ц и и восстанавливается сознание, а через 4 — 5 мин больной ориентирован во времени и пространстве.

Ксенон рекомендуют для проведения наркоза в детской хирургии, нейро­хирургии, для обезболивания родов, для купирования болевого синдрома при инфаркте миокарда, почечной и печеночной коликах, для проведения перевя­зок и болезненных манипуляций.