Ингаляционные анестетики

МАК ингаляционных анестетиков снижается на 4% каждые 10 лет после достижения возраста 40 лет. Например, МАК галотана в 80 лет составит 0,65 (0,77 - [0,77 х 4% х 4]). Сниженный сердечный вы­брос ускоряет наступление эффекта, тогда как вы­раженное нарушение вентиляционно-перфузион-ных отношений, напротив, замедляет (глава 7). У пожилых ингаляционные анестетики вызывают выраженное снижение сократимости миокарда, то­гда как свойственная изофлюрану и энфлюрану тенденция увеличивать ЧСС, напротив, ослабляет­ся. Таким образом, в отличие от пациентов среднего возраста у пожилых изофлюран снижает сердечный выброс и уменьшает ЧСС. Пробуждение после инга­ляционной анестезии может быть замедлено вслед­ствие увеличения объема распределения (обусловлен­ного повышенным содержанием жира в организме), ухудшения функции печени (приводит к замедлению метаболической деградации; особенно актуально при использовании галотана) и уменьшения интенсивно­сти газообмена в легких.

Неингаляционные анестетики

У пожилых снижена потребность в барбитура­тах, опиоидах и бензодиазепинах. Например, в 80 лет доза тиопентала для индукции анестезии более чем в 2 раза ниже, чем в 20 лет. Вероятно, это обусловлено тем, что у пожилых пиковая концен­трация тиопентала в плазме снижается плавно из-за более медленного перераспределения из центральной камеры. Таким образом, снижение потреб­ности в тиопентале обусловлено изменениями фармакокинетики, а не фармакодинамики. Потребность в опиоидах снижена из-за фармакокинетических (снижение начального объема распределения, уд­линение периода полувыведения) и фармакодина-мических (повышенная чувствительность мозга к опиоидам) изменений. Диазепам накапливается в жировых депо, поэтому у пожилых его объем рас­пределения увеличивается, а элиминация, соответ­ственно, замедляется. Период полувыведения диа-зепама составляет 36 ч, поэтому его применение у пожилых может привести к спутанности созна­ния, длящейся несколько суток. Хотя при низких значениях рН мидазолам является водораствори­мым препаратом, при физиологических значениях он становится жирорастворимым, поэтому старение влияет на его фармакокинетику аналогично мидазо-ламу. Кроме того, вне зависимости от фармакокине-тики, с возрастом повышается фармакодинамиче-ская чувствительность к мидазоламу. Лоразепам растворяется в жирах хуже, чем диазепам, поэтому возраст не оказывает существенного влияния на его период полувыведения.

Миорелаксанты

С возрастом снижается сердечный выброс и кро-воток в скелетных мышцах, поэтому у пожилых мио­релаксанты начинают действовать в два раза медлен­нее, чем у лиц среднего возраста. Из-за снижения по­чечного клиренса может быть замедлено восстановление нервно-мышечной проводимости по­сле применения недеполяризующих миорелаксантов, элиминация которых зависит от почечной экскреции (например, метокурин, панкуроний, доксакурий, ту-бокурарин). Из-за снижения печеночного клиренса увеличивается продолжительность действия року-рония и векурония. Возраст не оказывает сущест­венного влияния на действие атракурия и пипеку-рония. У пожилых мужчин (но не женщин) может быть немного увеличена продолжительность дей­ствия сукцинилхолина вследствие снижения уров­ня холинэстеразы плазмы.

Случай из практики: пожилой больной с переломом бедра

86-летнему больному, живущему в пансионате для престарелых, планируется открытая репози­ция и внутренняя фиксация подвертелъного перело­ма бедра.

Как оценить риск периоперационных осложнений?

Риск анестезии в большей степени зависит от со­путствующих заболеваний, нежели от хронологи­ческого возраста. В ходе предоперационного обсле­дования следует уделить особое внимание выявле­нию заболеваний, распространенных у пожилых (таблица 45-2), и оценке физиологического резер­ва. Между больными, которые постоянно ходят в магазин за три квартала от дома, и теми, которые прикованы к постели, существует огромная разни­ца — даже если возраст их одинаков. При необходи­мости следует назначить лечение, которое позволит улучшить состояние больного перед операцией (например, бронходилататоры и антибиотики при ХОЗЛ). В тоже время длительная задержка может осложнить хирургическое вмешательство pi повы­сить риск осложнений.

Как следует проводить премедикацию у этого больного?

У пожилых дозы препаратов для премедикации ниже, чем у больных среднего возраста. Вместе с тем перелом бедра вызывает достаточно сильную боль, особенно при транспортировке в операцион­ную и перекладывании. Следовательно, в отсутст­вие противопоказаний (тяжелые сопутствующие заболевания) целесообразно включить в премеди­кацию опиоиды. Необходимость в холиноблокато-рах отсутствует, поскольку с возрастом слюнные железы атрофируются. Повышен риск аспирации, потому что опиоиды и боль тормозят эвакуацию желудочного содержимого. Соответственно пока­зано применение Н2-блокаторов или прозрачных антацидов внутрь (глава 15).

Какие факторы влияют на выбор методики анестезии?

Преклонный возраст не является противопока­занием ни для регионарной, ни для общей анесте­зии. Вместе с тем у пожилых каждая методика име­ет свои преимущества и недостатки. Если операцию на бедре выполняют в условиях спинномозговой или эпидуральной анестезии, то сенсорная блокада должна достигать уровня Т8. Необходимым усло­вием для регионарной блокады является готов­ность больного к сотрудничеству и способность спокойно лежать на протяжении всей операции. После регионарной анестезии спутанность созна­ния возникает значительно реже, чем после общей (при условии, что регионарную блокаду не сочета­ли с высокими дозами седативных препаратов). Обусловленная местными анестетиками, симпати­ческая блокада приводит к падению АД, которое можно свести к минимуму профилактическим пе­реливанием инфузионных растворов. Если сердеч­ный резерв снижен, то по мере регресса симпатиче­ской блокады эта нагрузочная инфузия может быть причиной гиперволемии и декомпенсации крово­обращения. При аортальном стенозе (этот порок сердца распространен у пожилых) снижение пост­нагрузки может вызвать выраженную артериаль­ную гипотонию. Артериальная гипотония при со­путствующей ИБС может привести к уменьшению поступления кислорода к миокарду (вследствие снижения коронарного кровотока) и увеличению потребления кислорода миокардом (вследствие компенсаторной тахикардии).

Каковы преимущества и недостатки регионарной анестезии при операциях на бедре у пожилых?

Одно из основных преимуществ регионарной анестезии — особенно при вмешательствах на бед­ре — состоит в снижении частоты послеоперацион­ных тромбоэмболических осложнений (глава 40). Возможно, это обусловлено периферической вазо-дилатацией и сохранением адекватного венозного кровотока в ногах. Кроме того, местные анестетики угнетают агрегацию тромбоцитов и стабилизируют эндотелий. Многие анестезиологи считают, что по­сле регионарной анестезии легочная функция луч­ше, чем после общей. Если регионарная блокада не влияет на функцию межреберных мышц, то сохра­няется достаточно адекватное дыхание и полноцен­ный кашель.

У пожилых может быть затруднен поиск анато­мических ориентиров (вследствие дегенеративных заболеваний позвоночника), а также укладка на операционном столе. Чтобы больному не пришлось лежать на сломанной ноге, для спинномозговой анестезии можно использовать гипобарический раствор местного анестетика. Постпункционная го­ловная боль у пожилых выражена слабо и не пред­ставляет серьезной проблемы.

Возможно ли проведение общей анестезии, если больной отказывается от регионарной?

Общая анестезия является вполне приемлемой альтернативой регионарной блокаде. Одним из преимуществ является возможность проведения индукции анестезии на каталке и даже на кровати с последующей транспортировкой в операционную после интубации трахеи, что позволяет избежать боли при укладке. Недостатком является то, что на­ходящийся в состоянии общей анестезии больной не может сообщить об избыточном давлении, которое оказывают на какие-либо участки тела конст­руктивные элементы жесткого ортопедического стола.

Какие факторы следует учитывать при индукции и поддержании анестезии у обсуждаемого больного?

Препараты для в/в индукции анестезии следует вводить медленно, поскольку удлиненное время циркуляции тормозит начало их действия. Скрытая кровопотеря при подвертельном переломе бедра мо­жет превышать 1 л, поэтому индукция тиопенталом может привести к выраженному снижению АД. Та­ким образом, несмотря на риск аспирации, стан­дартную быструю последовательную индукцию анестезии необходимо модифицировать во избежа­ние резких гемодинамических сдвигов. Приемле­мым компромиссом является более медленное, чем обычно, введение лекарственных препаратов и де­ликатная масочная вентиляция в сочетании с прие­мом Селлика; давление на перстневидный хрящ не­обходимо оказывать до тех пор, пока не будет раздута манжетка правильно установленной эндотрахеаль-ной трубки. Артериальная гипотония может сме­ниться артериальной гипертонией и тахикардией в ответ на ларингоскопию и интубацию. Этой ла­бильности АД, сопряженной с повышенным рис­ком инсульта и ишемии миокарда, можно избежать предварительным введением лидокаина (1,5 мг/кг в/в), эсмолола (0,3 мг/кг в/в) или альфентанила (5-15 мкг/кгв/в).

Недеполяризующие миорелаксанты облегчают хирургические манипуляции и позволяют снизить дозу анестетиков. Управляемая гипотония умень­шает объем интраоперационной кровопотери; пре­клонный возраст сам по себе не является противо­показанием к ее применению (Случай из практики, глава 13).

Список литературы

Crosby DL, Rees GAD, Seymour DG:The Ageing Sur­gical Patient:Anaesthetic, Operative and Medical Managementjohn Wiley & Sons,1992.The joint editing of this book by a surgeon, anesthesiologist, and internist provides an interesting viewpoint.

Krechel SW(editor):Anesthesia and the Geriatric Pa­tient.Grime & Stratton,1984.Physiologic changes and basic anesthetic management.

Parikh SS, Chung F: Postoperative delirium in the el-derly.Anesth Analg,1995;80:1223.

Stephen CR, Assaf RAE(editors):Geriatric Anesthesia: Principles and Practice. Butterworths, 1986.