Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР)

является распространенным осложнением, иногда требующим госпитализации. С повышенным риском ПОТР сопряжены высокие дозы опиоидов, не­которые виды операций, послеоперационная боль, предрасположенность к укачиванию в транспорте (таблица 46-1). При повышенном риске ПОТР целе­сообразно профилактическое применение противо-рвотных препаратов. Дроперидол (0,01-0,05 мг/кг в/в) эффективен, но во избежание замедленного пробуждения у взрослых его доза не должна превы­шать 1,25 мг (0,5 мл 0,25% р-ра). Отметим, что даже в этой маленькой дозе дроперидол может вызывать беспокойство и дисфорию в послеоперационном пе­риоде. Метоклопрамид (10мг в/в) не замедляет про­буждения после операции. Ондансетрон из-за вы­сокой стоимости следует применять только при высоком риске ПОТР или для лечения ПОТР. Ап­пликация на кожу пластыря со скополамином за 2 ч

ТАБЛИЦА 46-1.Факторы риска ПОТР

до операции снижает риск ПОТР, но сопряжена с антихолинергическими побочными эффектами (например, сухость во рту, нарушения аккомода­ции, задержка мочи, дезориентация, сонливость), что ограничивает применение метода. Одним из ме­тодов профилактики ПОТР является запрет на прием пищи и воды до тех пор, пока больной не по­чувствует голода. При ощущении жажды в отсутст­вие голода больному разрешают прополоскать рот водой, но не глотать ее. Если форсировать питье на фоне тошноты, то результаты неизменно окажутся разочаровывающими.

Для устранения послеоперационной боливводят анальгетики в/в или применяют регионарную блока­ду. Хотя интраоперационное применение коротко­действующих опиоидов повышает риск ПОТР, низ­кие дозы вполне приемлемы и не замедляют восста­новление после операции (например, фентанил 2 мкг/кг). Для анальгезии в палате пробуждения мо­гут оказаться эффективными и меньшие дозы (фен­танил, 0,5 мкг/кг). Некоторое обезболивающее дейст­вие без риска депрессии дыхания или рвоты оказыва­ет введение кеторолака в/в или в/м незадолго до окончания операции. Дешевой альтернативой явля­ется назначение внутрь перед операцией нестероид-ного противовоспалительного препарата. Инфильт-рационная анестезия значительно уменьшает после­операционную боль после вмешательств по поводу паховой грыжи, обрезания крайней плоти и перевяз­ки маточных труб. При выписке домой большинству больных можно дать анальгетик внутрь — при усло­вии, что у них восстановился аппетит.

Длительная сонливостьнетипична — при усло­вии, что не применялись анестетики длительного действия (Случай из практики, глава 9). Головная больявляется частым послеоперационным осложне­нием, особенно после применения ингаляционных анестетиков. Задержка мочиможет наблюдаться по­сле общей, спинномозговой и эпидуральной анесте­зии. Особенно высока вероятность этого осложне­ния у пожилых мужчин с гипертрофией предста­тельной железы. Иногда возникают затруднения с катетеризацией мочевого пузыря и требуется кон­сультация уролога. Боль в горле и охриплостьот­носительно часто возникают после интубации тра­хеи, но они могут наблюдаться и после масочной вентиляции, и после регионарной анестезии с седа-цией. Постинтубационный крупобычно возникает у детей и обсуждается в главе 44.

Критерии выписки

Выход из анестезии можно разделить на три эта­па: пробуждение и восстановление сознания; готовность к выписке домой; полное восстановление психомоторных функций.

Из центра амбулаторной хирургии больного можно выписывать домой только после того, как его состояние удовлетворит определенному набору критериев (таблица 46-2). Тесты, позволяющие оценить мышление и психомоторные функции (на­пример, тест Тригера, тест с подстановкой символов к соответствующим цифрам) нецелесообразно ис­пользовать для оценки готовности к выписке у всех больных. После регионарной анестезии необходи­мо оценить восстановление проприоцептивной чувствительности, симпатического тонуса, функ­ции мочевого пузыря и мышечной силы. Например, критерием адекватного восстановления после спин­номозговой анестезии является нормальная про-приоцептивная чувствительность большого пальца стопы, отсутствие выраженных ортостатических из­менений АД, адекватное подошвенное сгибание стопы.

Из центра амбулаторной хирургии больного вы­писывают домой только в сопровождении ответст­венного совершеннолетнего человека, который должен будет находиться с ним до утра. Пациенту выдают письменную инструкцию, в которой указа­но, как будут организованы последующее наблюде­ние и куда можно обратиться за экстренной помо­щью. Готовность к выписке домой оценивает врач, хорошо осведомленный о состоянии больного — лучше всего, если это будет анестезиолог. Право принятия решения о выписке домой может быть де­легировано и медицинской сестре — при условии, что в учреждении строго соблюдается соответствие состояния больного необходимым критериям.

Готовность к выписке домой вовсе не означает, что пациент уже способен принимать важные реше­ния, водить автомобиль и вернуться к повседнев­ной работе. Эти виды активности требуют полного

ТАБЛИЦА 46-2.Критерии готовности к выписке домой¹

• Правильная ориентация в собственной личности, месте и времени
• Стабильность АД, ЧСС и частоты дыхания в тече­ние 30-60 мин
• Способность ходить без посторонней помощи Способность пить
• Способность самостоятельно мочиться²
• Отсутствие сильной боли и кровотечения

¹ Подразумевается, что этим критериям больной соответ­ствовал и до операции

² Не во всех случаях обязательно

восстановления психомоторных функций, что ино­гда занимает 24-72 ч после операции.

Во всех центрах амбулаторной хирургии должна существовать система послеоперационного наблю­дения, например, с помощью телефонных контак­тов на следующий день после выписки.

Случай из практики: тотальная внутривенная анестезия (TBBA)

67-летний врач без каких-либо сопутствующих заболеваний поступил в центр амбулаторной хи­рургии для операции по поводу паховой грыжи. Он предпочитает местную анестезию с внутривенной седацией, но понимает, что большой размер грыжи может потребовать расширения операции и пере­хода к общей анестезии.

Какие периферические нервы следует блокировать при операции по поводу паховой грыжи? Каковы преимущества и недостатки этой методики по сравнению с другими видами регионарной блокады?

Для вмешательств по поводу паховой грыжи обычно выполняют блокаду подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов (глава 17). Аль­тернативные варианты регионарной блокады вклю­чают спинномозговую, эпидуральную и каудальную анестезию. Любая из указанных методик позволяет обеспечить эффективную интраоперационную ане­стезию и послеоперационную анальгезию. Блокада подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов редко вызывает какие-либо системные ос­ложнения, если не считать превышения макси­мальной рекомендуемой дозы местного анестетика или непреднамеренного внутрисосудистого введе­ния. Кроме того, блокада этих периферических нер­вов не вызывает побочных эффектов, способных за­держать выписку больного домой (мышечная сла­бость, ортостатическая гипотония, нарушение проприоцептивной чувствительности, задержка мочи). Недостатки и осложнения при блокаде под­вздошно-пахового и подвздошно-подчревного нер­вов: необратимый неврологический дефицит при повреждении нерва иглой или интраневральном введении анестетика; симпатически опосредован­ная боль или парасимпатически опосредованная тошнота при тракции брыжейки (при этом виде блокады вегетативная система остается интакт­ной); практически отсутствующая миорелаксация затрудняет манипуляции хирурга.

Как следует проводить седацию в этом случае?

Хотя в нашем случае будет адекватной практи­чески любая форма седации, следует тем не менее учитывать несколько факторов. Из-за амбулатор­ного характера операции следует применять препа­раты короткого действия. Длительная инфузия предпочтительнее периодического струйного вве­дения, поскольку обеспечивает тот же уровень седа­ции при меньшей дозе анестетика. Поскольку трак­ция брыжейки может вызвать тошноту, в состав премедикации целесообразно включить противо-рвотное средство. Перед этапом ожидаемой боле­вой стимуляции (например, во время инъекции ме­стного анестетика) следует предварительно ввести анальгетик в/в.

Одной из методик седации, которую можно ис­пользовать у этого больного, является применение пропофола с помощью инфузионного насоса. При этом легко подобрать дозу пропофола, соответст­вующую необходимой глубине седации. Во время инъекции местного анестетика струйное введение небольшой дозы альфентанила (5-10 мкг/кг в/в) обеспечивает кратковременную мощную анальге­зию, устраняющую боль от укола.

Какие осложнения и трудности сопряжены с применением инфузионных насосов?

Безопасность и точность длительной инфузии внутривенных анестетиков и вазоактивных препа­ратов зависят от надежности систем доставки. Хотя инфузия может происходить просто под действием силы тяжести, применение инфузионного насоса обеспечивает большую точность и управляемость, снижает риск непреднамеренного струйного введе­ния препарата, практически устраняет колебания скорости инфузии при изменении венозного давле­ния или высоты расположения флакона с препара­том. Инфузионные насосы разделяют на два типа: шприцевые и волюметрические.

В шприцевом насосецилиндр шприца закреп­лен неподвижно, в то время как толкатель с задан­ной скоростью продвигает поршень шприца. Шприцевые насосы обычно компактны, легки, спо­собны работать от аккумулятора, обеспечивают вы­сокую точность даже при очень низкой скорости инфузии. Некоторые модели автоматически распо­знают тип и объем шприца. В ряде моделей запро­граммирована информация о наиболее распростра­ненных препаратах: концентрация, начальная ско­рость инфузии, доза при струйном введении. Применение соединительных трубок с низким мертвым пространством позволяет свести до мини­мума потери препарата, но увеличивает сопротивление потоку, в результате чего возрастает частота ложных тревог окклюзии системы. Малая емкость шприца делает необходимым использование высо­ких концентраций препарата (чтобы реже возника­ла необходимость в смене шприца), так что ошибка в скорости инфузии может привести к очень серьез­ным последствиям. Если шприцевой насос распо­ложен значительно выше больного, то помимо за­данной инфузии может происходить непреднаме­ренная инфузия под действием силы тяжести. Перед подсоединением к венозной системе больно­го инфузионную линию следует заполнить раство­ром препарата с помощью кнопки "Промывка" ("Purge"), что позволяет избежать задержек, обу­словленных растяжимостью системы (например, на уровне резиновой прокладки поршня), механи­ческими неполадками (например, заклиниванием толкателя) или наличием воздуха в соединитель­ных трубках. Любую окклюзию в инфузионной ли­нии следует устранять постепенно, чтобы из-за по­вышенного проксимального давления не произош­ло непреднамеренного введения большой дозы препарата.

Для работы волюметрических насосовтребу­ются одноразовые кассеты со встроенными капель­ницами; скорость инфузии регулируется различ­ными способами. Преимущества над шприцевыми насосами: возможность инфузии растворов низкой концентрации; техническая невозможность непред­намеренной инфузии под действием силы тяжести. Недостатки: дополнительные затраты на одноразо­вые кассеты; высокая чувствительность к пузырь­кам воздуха; неудобство в использовании вследст­вие громоздкости и энергоемкости.

Независимо от типа инфузионных насосов, су­ществуют некоторые общие рекомендации относи­тельно постоянной инфузии внутривенных анесте­тиков. Ключевое значение имеет непрерывное на­блюдение за работой насоса и состоянием инфузионной линии. Так, к нежелательному пробу­ждению больного и интраоперационному восста­новлению сознания могут привести отсоединение трубки, соединяющей шприц и капельницу; окклю­зия капельницы (к которой подключена соедини­тельная трубка от шприца с анестетиком); непра­вильная установка шприца в шприцевой насос. Чтобы снизить вероятность колебаний скорости инфузии, анестетик следует вводить через отдель­ный в/в катетер или, по крайней мере, подключать соединительную трубку от шприца с анестетиком как можно ближе к больному (например, непосред­ственно к в/в катетеру).

Через 30 мин после разреза кожи больной становится беспокойным и возбужденным. Хирург отмечает недостаточную миорелаксацию. Что следует предпринять?

Если находящийся в состоянии седации больной становится беспокойным и тревожным, то анестезио­лог прежде всего немедленно должен заподозрить ги­поксию. Адекватность оксигенации можно быстро определить с помощью пульсоксиметрии. Вентиля­цию у неинтубированного больного можно оце­нить, подсоединив мониторную линию от капно-графа бокового потока к лицевой маске. Если окси-генация и вентиляция адекватны, то наиболее вероятной причиной возбуждения и беспокойства является неполноценная анальгезия. Это осложне­ние, в сочетании с замечанием хирурга относитель­но недостаточной миорелаксации, может служить причиной для перехода к общей анестезии. Если проводилась седация пропофолом, то следует струйно ввести 2-4 мл пропофола, после чего уве­личить скорость инфузии. Можно использовать за­кись азота, но тогда методику анестезии уже нельзя назвать тотальной внутривенной. Введение неде­поляризующих миорелаксантов требует проведе­ния принудительной ИВЛ через лицевую маску, ларингеальную маску или интубационную трубку.

Как в условиях миорелаксации можно удостовериться в адекватной глубине анестезии?

Миорелаксанты устраняют движения больно­го — классический симптом недостаточной глуби­ны анестезии. В этом случае анестезиолог должен полагаться на менее достоверные признаки поверх­ностной анестезии — тахикардию, артериальную гипертонию, слезотечение. На электронные методы оценки глубины анестезии (ЭЭГ, сократимость нижнего пищеводного сфинктера) полностью по­ложиться нельзя. По мнению многих анестезиоло­гов в США и Западной Европе, проблема оценки глубины анестезии особенно актуальна при ис­пользовании внутривенных анестетиков, потому что (1) чувствительность больных к внутривенным анестетикам очень отличается; (2) многие внутри­венные анестетики (например, фентанил, пропо-фол) обладают весьма ограниченной способностью вызывать амнезию. Способ, позволяющий в сомни­тельных случаях гарантировать полноценную ам­незию (если не анестезию), состоит в применении бензодиазепинов (например, 5 мг мидазолама). Со­четание различных классов анестетиков может ока­зывать не аддитивный, а синергистический эффект.

Операция продолжается без осложнений в условиях общей анестезии и должна закончиться через 10-15 мин. Опишите план пробуждения больного

Вследствие высокого метаболического клирен­са и очень быстрого перераспределения в тканях концентрация пропофола в плазме быстро снижа­ется после прекращения инфузии, даже если послед­няя продолжалась несколько часов. Благодаря это­му свойству пропофол приобрел широкую популяр­ность при амбулаторных вмешательствах. Инфузию пропофола следует остановить за 5-10 мин до окон­чания операции. При дополнительном применении других анестетиков (например, суфентанил, аль-фентанил) инфузию пропофола следует прекра­щать несколько раньше. Остаточное действие опиоидов или бензодиазепинов можно устранить с помощью налоксона или флумазенила соответст­венно (глава 15). Субфасциальное введение бупи-вакаина обеспечивает хорошее послеоперационное обезболивание.

Список литературы

Kallar SK, Everett LL: Ambulatory anesthesia: Pre­vention and management of common postoperative complication. Anesthesiology Review, 1994:1:9.

McGoldrick KE (editor): Ambulatory Anesthesiology: A Problem-Oriented Approach. Williams and WiI-kins, 1995.

Twersky RS (editor):The Ambulatory Anesthesia Handbook. Mosby-Yearbook, 1995.

Weintraub HD, Levy M (editors): Outpatient anes­thesia. Anesthesiol CHn North Am 1987;5:1.

Wetchler BV (editor): Anesthesia for Ambulatory Surgery, 2 nd ed.Lippincott, 1991.

White PF(editor): Outpatient Anesthesia. Churchill Livingstone,1990.