Послеоперационная анальгезия

При амбулаторных вмешательствах для свое­временной выписки необходимо рано активизиро­вать больного, адекватно устранить боль, предот­вратить тошноту и рвоту. Очень привлекательны методики, позволяющие избежать больших доз опиоидов. Внутрисуставное введение бупивакаина (20-30 мл 0,25% раствора бупивакаина с адренали­ном 1:200000) обеспечивает адекватную анальге­зию в течение нескольких часов после операции. Добавление к этому раствору 1-5 мг морфина по­зволяет продлить анальгетический эффект бупива­каина еще на несколько часов. Считают, что аналь­гетический эффект морфина при внутрисуставном введении обусловлен взаимодействием с перифери­ческими опиатными рецепторами. Другие подходы включают назначение кеторолака в/в или блокаду поясничного сплетения по методике "три-из-одно-го" (блокада латерального кожного нерва бедра, за-пирательного нерва и бедренного нерва из одной точки; глава 17).

Тотальное эндопротезирование коленного сустава

Предоперационный период

Характеристики больных практически такие же, как при тотальном эндопротезировании тазобед­ренного сустава. Наиболее распространенными за­болеваниями, вызывающими поражение тазобед­ренного сустава, тоже являются ревматоидный арт­рит и остеоартрит.

Интраоперационный период

Продолжительность операции значительно ко­роче, чем тотального эндопротезирования тазобед­ренного сустава. Операцию выполняют в положе­нии больного на спине. Применение пневматиче­ского турникета позволяет значительно снизить кровопотерю. Если контакт с больным возможен, то достаточно регионарной анестезии в сочетании с в/в седацией. Целесообразно установить эпиду-ральный катетер для продленной анальгезии, пото­му что послеоперационная боль значительно силь­нее по сравнению с тотальным эндопротезировани-ем тазобедренного сустава.

Синдром имплантации цемента в костную ткань возникает реже, чем при тотальном эндопротезиро­вании тазобедренного сустава. Поступление эмбо-лов в системный кровоток после опустошения ман­жеты турникета может усугубить артериальную ги­потонию. При тотальном эндопротезировании обоих коленных суставов целесообразно проводить мониторинг ДЛА и ДЗЛА.

Операции на позвоночнике

Общие сведения

Операции на позвоночнике чаще всего выпол­няют по поводу сдавления нервных корешков или спинного мозга, обусловленного дегенеративными изменениями. Причиной сдавления может быть протрузия межпозвоночного диска или остеофита (спондилез) в спинномозговой капал или межпо­звоночное отверстие. Грыжа межпозвоночного дис­ка обычно возникает в возрасте 30-50 лет на уровне С5-С6 и L4-L5. Спондилез чаще поражает не пояс­ничный, а нижнешейный отдел позвоночника; обычно он развивается у пожилых. Показания к операции на позвоночнике: коррекция сколиоза (глава 44); декомпрессия спинного мозга; стабили­зация позвоночника после травмы; удаление опу­холи, сосудистой мальформации или абсцесса. Сложность хирургического вмешательства на по­звоночнике колеблется от чрескожного удаления межпозвоночного диска, выполняемого под мест­ной анестезией, до коррекции тяжелого сколиоза с помощью стержней Харрингтона.