Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия

Методика состоит в следующем: в эпидуральное пространство вводят иглу размером 17G. Эта игла содержит отверстие, через которое интратекально вводят тонкую спинальную иглу калибром 25-27G. Интратекально вводят 5 мкг суфентанила или 25 мкг фентанила, после чего спинальную иглу уда­ляют, а через эпидуральную устанавливают кате­тер. Комбинированная спинально-эпидуральная блокада позволяет быстро индуцировать анальге­зию с помощью спинальной иглы, после чего про­лонгировать ее или углубить через эпидуральный катетер.

Общая анестезия

При родоразрешении через естественные родо­вые пути общая анестезия сопряжена с высоким риском аспирации, поэтому она показана только при необходимости экстренной операции. Раньше од­ним из показаний к ингаляционной анестезии была необходимость релаксации матки. В настоящее вре­мя доказано, что нитроглицерин (50-100 мкг в/в) обеспечивает эффективную релаксацию матки, что устраняет необходимость в общей анестезии. Пока­зания к общей анестезии при родах через естествен­ные родовые пути: внутриутробная гипоксия во вто­ром периоде родов; тетанус матки; тазовое предле-жание, ручная ротация плода; ручное отделение плаценты, вправление выворота матки; неуправляе­мая психически больная роженица.

Тактика общей анестезии при родоразрешении через естественные родовые пути:

(1) Под правую ягодицу и бедро подкладывают валик для смещения матки влево.

(2) Во время подключения к монитору проводят преоксигенацию чистым кислородом в течение 3-5 мин. У беременных сукцинилхолин не вызыва­ет фасцикуляций, поэтому необходимость в преку-раризации недеполяризующим миорелаксантом отсутствует. Более того, фибрилляции не повыша­ют риск регургитации, поскольку любое повыше­ние внутрижелудочного давления сопровождается увеличением тонуса нижнего пищеводного сфинк­тера нижнего отдела.

(3) После того как мониторинг налажен и аку­шер готов к работе, проводят быструю последова-

тельную индукцию анестезии с приемом Селлика и интубируют трахею трубкой диаметром 6-7 мм. В отсутствие гиповолемии для индукции анестезии чаще всего применяют тиопентал (4 мг/кг) и сукци­нилхолин (1,5 мг/кг). При гиповолемии вместо тиопентала используют кетамин (1 мг/кг).

(4) После интубации для поддержания анесте­зии используют какой-либо мощный ингаляцион­ный анестетик в дозе 1 -2 МАК (глава 7). Обеспечи­вают FiO₂100%, проводят постоянный мониторинг АД.

(5) При необходимости миорелаксации исполь­зуют атракурий, векуроний, рокуроний или инфу­зию сукцинилхолина.

(6) Сразу после рождения плода и плаценты концентрацию анестетика уменьшают до 0,5 МАК или вообще его отключают, начинают ин­фузию окситоцина (20-40 ЕД на литр инфузионно-го раствора), переходят на поддержание анестезии сочетанием закиси азота с опиоидами.

(7) Для профилактики аспирации при пробуж­дении следует попытаться отсосать содержимое желудка через орогастральный зонд.

(8) В конце операции устраняют действие мио­релаксантов (если они применялись), удаляют оро­гастральный зонд (если он был установлен) и после восстановления сознания пациентку экстубируют.

Анестезия при кесаревом сечении

Наиболее распространенные показания к кеса­реву сечению представлены в табл. 43-2. На выбор методики анестезии при кесаревом сечении влияют многие факторы: показания к операции, экстрен­ность вмешательства, пожелания роженицы, пред­почтения акушера, опыт анестезиолога. Кесарево сечение в последние годы стало очень распростра­ненным вмешательством (до 25% всех родоразре-шений), чаше всего его выполняют в условиях ре­гионарной анестезии.

При кесаревом сечении регионарная анестезия обладает рядом преимуществ перед общей: (1) зна­чительно ниже риск медикаментозной депрессии плода; (2) значительно ниже риск аспирации у ма­тери; (3) мать присутствует при рождении своего ребенка, при желании вместе с его отцом; (4) суще­ствует возможность интраспинального введения опиоидов для послеоперационного обезболивания. Выбор между спинномозговой и эпидуральной ане­стезией зависит от привычек анестезиолога. Неко­торые врачи предпочитают эпидуральную анесте-

ТАБЛИЦА 43-2.Основные показания к кесареву сечению

зию: (1) она снижает АД плавнее, чем спинномозго­вая; (2) продленная эпидуральная анестезия позво­ляет лучше управлять уровнем сенсорной блокады. С другой стороны, по сравнению с эпидуральной спинномозговая анестезия технически проще, раз­вивается быстрее и более предсказуемо, вызывает более глубокую и полноценную блокаду, редко вы­зывает токсические эффекты (вследствие низкой дозы используемых местных анестетиков). Незави­симо от выбранной методики регионарной анесте­зии, нужно быть готовым в любой момент времени перейти к общей анестезии, для чего следует иметь под рукой все необходимое оборудование и медика­менты. За 1 ч до вмешательства назначают прозрач­ный антацид внутрь.

Преимущества общей анестезии перед регио­нарной: (1) очень быстрая индукция анестезии; (2) надежное обеспечение проходимости дыхательных путей и вентиляции; (3) менее выраженная артери­альная гипотония. Основные недостатки общей анестезии: (1) возможность аспирации, (2) возмож­ность затруднений при интубации и вентиляции; (3) медикаментозная депрессия плода. Современ­ные методики анестезии позволяют уменьшить до минимума дозу препаратов, так что клинически значимой депрессии плода не возникает. Если про­ходит больше 8 мин от разреза кожи до извлечения плода или больше 180 с от разреза матки до извле­чения плода, то риск внутриутробной гипоксии и ацидоза высок независимо от методики анесте­зии.