Предлежание плаценты

Распространенность предлежания плаценты со­ставляет приблизительно 1 случай на 200 беремен­ностей. Риск предлежания плаценты значительно возрастает при кесаревом сечении и удалении мио­мы матки в анамнезе. Другие факторы риска: мно­гоплодная беременность, возраст (чем больше воз­раст, тем выше риск предлежания плаценты), круп­ные размеры плаценты. Выделяют следующие виды предлежания плаценты: полное предлежание (плацента полностью закрывает внутренний зев); частичное предлежание (плацента частично закры­вает внутренний зев); низкое расположение пла­центы, когда ее край располагается вблизи от внут­реннего зева. Типичный симптом — безболезненное кровотечение из половых путей. Хотя в большинстве случаев кровотечение самостоятельно прекра­щается, в любой момент времени оно может возникнуть опять. В отсутствие сильного кровоте­чения и сроке беременности меньше 37 нед можно ограничиться постельным режимом и наблюдени­ем. При сроке больше 37 недель обычно проводят родоразрешение с помощью кесарева сечения. При низком расположении плаценты в отсутствие силь­ного кровотечения иногда возможно родоразреше­ние через естественные родовые пути.

При кровотечении из половых путей у роженицы необходимо прежде всего заподозрить предлежание плаценты, до тех пор, пока этот диагноз не будет подтвержден или опровергнут с помощью инстру­ментальных методов диагностики. Абдоминальное УЗИ позволяет достаточно точно визуализировать расположение плаценты, но иногда для верифика­ции диагноза требуется прямое влагалищное обсле­дование в зеркалах. Поскольку это обследование само по себе может спровоцировать обильное кро­вотечение, необходима так называемая "двойная страховка". Роженицу укладывают в литотомиче-ское положение для обследования (и, возможно, для родов через естественные родовые пути), одно­временно подготавливая все необходимое для быст­рого выполнения кесарева сечения в случае возник­новения обильного кровотечения. Отсюда понятно, что при этом обследовании обязательно должен присутствовать анестезиолог. До начала обследова­ния необходимо установить два в/в катетера боль­шого диаметра, устранить гиповолемию и подгото­виться к переливанию препаратов крови. Катетери­зация центральной вены позволяет проводить гемодинамический мониторинг и значительно об­легчает инфузионно-трансфузионную терапию при массивной кровопотере. Проводят преоксигенацию.

Предлежание плаценты или кесарево сечение в анамнезе сопряжены с повышенным риском так называемого плотного прикрепления плаценты (pla­centa adhaerens, когда ворсины хориона достигают базального слоя децидуальной оболочки), а также проникновения ворсин хориона в миометрий (врас­тание и прорастание плаценты — соответственно, placenta increta и placenta concreta). При этих со­стояниях высок риск опасного для жизни матери кровотечения. В таких случаях после родов и руч­ного отделения плаценты иногда возникает про-фузное кровотечение, для остановки которого тре­буется гистерэктомия. Высок риск коагулопатии.