Эпидуральная анестезия

При кесаревом сечении эпидуральную анесте­зию целесообразно проводить с помощью катетера. Катетер облегчает распространение сенсорной бло­кады до уровня Т4, позволяет при необходимости вводить дополнительную дозу анестетика, а также проводить послеоперационное обезболивание с по­мощью опиоидов. После того как введение тест-до­зы не выявило неправильного положения катетера, в эпидуральное пространство дробно вводят по 5 мл раствора местного анестетика до общей дозы 15-25 мл. Чаще всего применяют 1,5-2%-ный рас­твор лидокаина (иногда с адреналином 1:200 000), 3%-ный раствор хлоропрокаина или 0,5%-ный рас­твор бупивакаина. Добавление к раствору местного анестетика фентанила (50-100 мкг) или суфента­нила (10-20 мкг) углубляет и пролонгирует блока­ду, не оказывая неблагоприятного влияния на со­стояние новорожденного. Некоторые анестезиоло­ги добавляют к раствору местного анестетика бикарбонат натрия (1 мэкв/10 мл раствора лидо­каина и 0,1 мэкв/10 мл раствора бупивакаина), что увеличивает фракцию ионизированных свободных оснований, тем самым ускоряя наступление анесте­зии и распространение анестетика по эпидурально-му пространству. Если возникает боль, свидетель­ствующая о регрессе уровня блокады, то вводят ме­стный анестетик дробными дозами по 5 мл до наступления эффекта. "Мозаичную" анестезию до родоразрешения лечат кетамином (10-20 мг в/в) или закисью азота (30%), после родоразрешения — опиоидами в/в (необходимо избегать чрезмерной седации). Если сохраняются сильные боли, несмот­ря на адекватный уровень блокады и предпринятые выше меры, то следует перейти к общей анестезии с интубацией трахеи. Тошноту устраняют дропери-долом (0,625 мг в/в).

Эпидуральная инъекция морфина (5 мг) в конце операции обеспечивает хорошее обезболивание в течение 24 ч. Согласно некоторым исследовани­ям, в течение 2-5 сут после эпидуральной инъекции морфина часто развивается herpes simplex labialis (в 3,5-30% случаев). Кроме того, для послеопераци­онной анальгезии можно использовать постоянную эпидуральную инфузию фентанила (50-75 мкг/ч) или суфентанила (10-20 мкг/ч) со скоростью при­близительно 10 мл/ч. Эпидуральная инъекция бу-торфанола (2 мг) также оказывает хороший обезбо­ливающий эффект, но часто вызывает выраженную сонливость.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

Вышеописанная методика спинально-эпиду-ральной анестезии может быть использована и при кесаревом сечении. Эпидуральный катетер может быть использован не только интраоперационно, но и для послеоперационного обезболивания.

Общая анестезия

Одними из ведущих причин материнской смерт­ности и осложнений в акушерстве являются легоч­ная аспирация содержимого желудка (частота 1:400 против 1 : 2000 в общей хирургии) и неудачи при интубации трахеи (частота 1:300 против 1:2000 в общей хирургии) в ходе общей анестезии. Следует предпринять все возможные меры, чтобы оптимизировать состояние пациентки до начала анестезии и предотвратить эти осложнения.

Для профилактики тяжелой аспирационной пневмонии за 35-45 мин до индукции анестезии обязательно назначают 30 мл 0,3 M раствора цитра­та натрия внутрь. Если имеются дополнительные факторы риска аспирации (выраженное ожирение, желудочно-пищеводный рефлюкс, высокая вероят­ность трудной интубации, экстренная операция без периода голодания), то за 1-2 ч до индукции анесте­зии назначают ранитидин (100-150 мг) или меток-лопрамид (10 мг). При плановом кесаревом сечении у пациенток с высоким риском аспирации высоко­эффективна премедикация омепразолом (по 40 мг на ночь и утром в день операции внутрь). Хотя холи-ноблокаторы теоретически могут снижать тонус нижнего пищеводного сфинктера, при высоком рис­ке трудной интубации целесообразно включение в премедикацию гликопирролата в малой дозе (0,2 мг), поскольку он уменьшает секрецию желез дыха­тельных путей.

Если анестезиолог заранее подозревает возмож­ность трудной интубации и готовится к ней, то риск неудачи при выполнении этой процедуры снижает­ся. Осмотр шеи, нижней челюсти, зубов и ротоглот­ки часто позволяет предсказать трудную интубацию трахеи. Факторы, обуславливающие высокую частоту неудач при интубации трахеи у беремен­ных: отек дыхательных путей; полный набор зубов; большие молочные железы в сочетании с короткой шеей (при этой комбинации могут быть затруднены манипуляции с рукояткой ларингоскопа). Необхо­димо иметь наготове набор различных ларингоско-пических клинков, интубационную трубку диамет­ром 6 мм со вставленным стилетом (помимо стан­дартного набора трубок), щипцы Магилла (для назотрахеальной интубации), а также ларингеаль-ную маску или трахео-пищеводную трубку. Если в ходе предоперационного обследования выявляет­ся высокая вероятность трудной интубации, то сле­дует рассмотреть альтернативы быстрой последо­вательной индукции анестезии — например, отказ от общей анестезии в пользу регионарной или инту­бация трахеи в сознании с помощью фиброскопа. Необходимо разработать четкий план мероприятий при неудавшейся интубации трахеи после индук­ции анестезии (рис. 43-1). Следует отметить, что жизнь матери имеет приоритет над родоразреше-нием. В отсутствие внутриутробной гипоксии па­циентку следует пробудить, после чего выполнить интубацию в сознании с помощью фиброскопа либо провести операцию под регионарной анесте­зией. Если же выявляются признаки внутриутроб­ной гипоксии, то существуют следующие вариан­ты: (1) если возможна адекватная самостоятель­ная или масочная вентиляция (с оказанием давления на перстневидный хрящ во избежание аспирации), то следует выполнять кесарево сече­ние, используя для анестезии мощный ингаляци­онный анестетик; после родоразрешения к дыха­тельной смеси добавляют закись азота, что позво­ляет снизить концентрацию ингаляционного анестетика (обычно используют галотан, посколь­ку он в наименьшей степени угнетает дыхание); (2) если вентиляция невозможна в любой момент времени после индукции анестезии (независимо от состояния плода), то показана немедленная ко-никотомия или трахеостомия или альтернативные нехирургические варианты обеспечения проходи­мости дыхательных путей (рис. 43-1).

Тактика общей анестезии при кесаревом сечении:

(1) Под правую ягодицу и бедро подкладывают валик для смещения матки влево.

(2) Во время подключения к монитору проводят преоксигенацию чистым кислородом в течение 3-5 мин. Необходимость в прекураризации недепо­ляризующим миорелаксантом отсутствует (см. выше).

(3) Все готово к разрезу кожи, операционное поле отграничено стерильным бельем.

(4) После того как акушер готов к работе, то про­водят быструю последовательную индукцию ане­стезии с приемом Селлика. Используют тиопентал (4 мг/кг) и сукцинилхолин (1,5 мг/кг). При гипово-лемии и бронхиальной астме вместо тиопентала можно использовать кетамин (1 мг/кг). Метогекси-тал, этомидат, пропофол и мидазолам не имеют за­метных преимуществ по сравнению с тиопенталом. Напротив, мидазолам и пропофол могут вызывать выраженную артериальную гипотонию у матери и асфиксию новорожденного.

(5) Операцию начинают только после подтвер­ждения правильного положения интубационной трубки в трахее с помощью капнографии. Во время анестезии следует избегать выраженной гипервен­тиляции (PaCO₂ не должно быть ниже 25 мм рт. ст.), которая может приводить к сниже-

нию маточного кровотока и, следовательно, ацидо­зу плода.

(6) Для поддержания анестезии используют за-кисно кислородную смесь (1:1) в сочетании с низ­кой концентрацией ингаляционного анестетика (не более 0,5% галотана, 1% энфлюрана или 0,75% изо-флюрана). Анестетики в этих концентрациях по­зволяют обеспечить амнезию и в то же время не вы­зывают чрезмерной релаксации матки и не проти­водействуют сокращению матки после введения окситоцина. Для миорелаксации используют пре­параты средней продолжительности действия — ве-куроний (0,05 мг/кг), рокуроний (0,6 мг/кг) или ат-ракурий (0,5 мг/кг).

(7) После рождения ребенка и отхождения пла­центы к каждому литру инфузионного раствора до­бавляют 10-20 ЕД окситоцина.

(8) Если не удается добиться адекватного сокра­щения матки, то подачу ингаляционных анестети-

Рис. 43-1.Алгоритм действий при трудной интубации у беременных

ков прекращают и переходят на опиоиды. Иногда назначают метергин (0,2 мг в/м), что может повы­сить АД (глава 42).

(9) Для профилактики аспирации при пробуж­дении следует попытаться отсосать содержимое желудка через орогастральный зонд.

(8) В конце операции устраняют действие мио­релаксантов (если они применялись), удаляют оро­гастральный зонд (если он был установлен) и после восстановления сознания пациентку экстубируют.