Преэклампсия и эклампсия

Преэклампсияпроявляется возникновением артериальной гипертонии с протеинурией (> 0,5 г/сут) и отеками после 20-й недели беремен­ности и исчезновением этих симптомов в течение 48 ч после родов. Клинически значимым считается повышение систолического АД более чем на 30 мм рт. ст. или диастолического АД более чем на 15 мм рт. ст. по сравнению с исходным или АД выше 140/90 мм рт. ст. после 20-й недели беременности. Если на фоне преэклампсии появляются судороги, то говорят об эклампсии.В США распространен­ность преэклампсии составляет 1 случай на 10-15 беременностей, эклампсии — 1 случай на 10 000-15 000 беременностей. Вместе взятые, преэклампсия и эклампсия являются причиной 20-40% случаев материнской смертности и 20% перинатальной смертности.

Патофизиология и клиническая картина

Большинство случаев преэклампсии приходит­ся на первородящих, но она встречается и у повтор­нородящих, особенно при сопутствующих сосуди­стых заболеваниях. Патогенез этого сложного сис­темного заболевания остается малоизученным. Считают, что важную роль играет снижение пла­центарного кровотока. Ишемия плаценты приво­дит к следующему: (1) изменяется метаболизм про-стагландинов (выработка тромбоксана повышает­ся, простациклина, наоборот, снижается); 2) в кровоток выделяются рениноподобные веще­ства, которые в свою очередь приводят к гиперсек­реции ангиотензина и альдостерона; (3) высвобож­дается тканевой тромбопластин.

Основные клинические проявления преэклам­псии: (1) генерализованный сосудистый спазм; (2) снижение ОЦК; (3) артериальная гипертония, (4) снижение СКФ; (5) распространенные отеки (табл. 43-3). Критерии тяжелой преэклампсии: АД выше 160/110 мм рт. ст.; протеинурия (> 5 г/сут); олигурия (< 500 мл/сут); отек легких; сильная го­ловная боль или нарушения зрения); болезнен­ность при пальпации печени или HELLP-синдром (по первым буквам следующих слов: Hemolysis — гемолиз, Elevated Liver function test — повышение активности печеночных ферментов, Low Plateletes — тромбоцитопения). Тяжелая преэклам­псия сопряжена с повышенным риском осложне­ний и смерти у матери и плода. Чаще всего причи­ной смерти является отек легких или внутричереп­ное кровоизлияние. При HELLP-синдроме может произойти разрыв печени.

Гемодинамическая картина при тяжелой пре­эклампсии и эклампсии может колебаться в широ­ких пределах. В большинстве случаев ЦВД и ДЗЛА ниже нормы или нормальны, а ОПСС по­вышено, тогда как сердечный выброс может быть низким, нормальным или высоким.

Лечение

Лечение состоит в постельном режиме, назначе­нии седативных и гипотензивных препаратов (обычно лабеталол, гидралазин или метилдофа), а также сульфата магния (для устранения гипер­рефлексии и профилактики судорог). Терапевтиче­ская концентрация магния в плазме составляет 4-6 мэкв/л. В отличие от лабеталола, эсмолол оказыва­ет выраженное и потенциально неблагоприятное влияние на плод. Антагонисты кальция для лече-

ТАБЛИЦА 43-3.Осложнения преэклампсии

ния преэклампсии обычно не применяют, потому что они оказывают токолитическое действие и по-тенциируют гипотензивное действие сульфата маг­ния.

Тяжелая артериальная гипертония, отек легких и стойкая олигурия являются показаниями к инва-зивному гемодинамическому мониторингу (АД, ЦВД, ДЗЛА). Для снижения АД часто возникает необходимость в назначении вазодилататоров в/в (нитроглицерин, нитропруссид натрия).

Радикальное лечение состоит в успешном родо-разрешении.

Анестезия

Анестезия при легкой преэклампсии не требует никаких особых мер, кроме повышенной бдитель­ности и настороженности; выбор методики анесте­зии зависит от стандартных критериев (см. выше). Тяжелая преэклампсия, напротив, является крити­ческим состоянием, и перед операцией таких больных нужно стабилизировать. Прежде всего следует снизить чрезмерно повышенное АД и устранить ги-поволемию. В большинстве случаев преэклампсии методикой выбора для обезболивания первого и вто­рого периода родов, родоразрешения через естест­венные родовые пути и кесарева сечения является длительная эпидуральная анестезия (необходимое условие — отсутствие коагулопатии). Более того, продленная эпидуральная анестезия не требует ин­тубации трахеи, риск неудач при которой высок вви­ду выраженного отека верхних дыхательных путей.

Перед эпидуральной анестезией у рожениц с тя­желой преэклампсией необходимо определить ко­личество тромбоцитов в периферической крови и выполнить коагулограмму. Тромбоцитопения < 100 000/мм³ является противопоказанием к ре­гионарной анестезии. Хотя у некоторых пациенток имеется тромбоцитопатия, вопрос о целесообразно­сти исследования времени кровотечения остается открытым. При преэклампсии длительная эпиду­ральная анестезия снижает секрецию катехолами-нов и улучшает маточно-плацентарное кровообра­щение — естественно, в отсутствие наведенной ар­териальной гипотонии. Переливание коллоидных растворов (250-500 мл) перед введением местного анестетика в эпидуральное пространство более эф­фективно устраняет гиповолемию и предотвращает артериальную гипотонию, чем кристаллоидные растворы. Для управления инфузионной терапией показан мониторинг ЦВД, а в сложных случаях (тя­желая артериальная гипертония, рефрактерная олигурия, гипоксемия, выраженный отек легких) — мониторинг ДЗЛА. Точно неизвестно, следует ли вводить содержащую адреналин тест-дозу местно­го анестетика: (1) достоверность этого подхода не доказана; (2) высок риск резкого подъема АД. Арте­риальную гипотонию лечат малыми дозами вазо-прессоров (эфедрин 5 мг), поскольку чувствитель­ность к этим препаратам очень высока.

При тяжелой артериальной гипертонии показан инвазивный мониторинг АД — как при общей, так и при регионарной анестезии. В ходе общей анесте­зии обычно возникает необходимость в снижении АД, для чего применяют нитропруссид, нитрогли­церин или триметафан в/в. Гипертензивную реак­цию на интубацию трахеи эффективно блокирует лабеталол (по 5-10 мг в/в до достижения эффекта), который к тому же не оказывает неблагоприятного влияния на плацентарный кровоток. Если пациент­ка получала сульфат магния, то миорелаксанты следует вводить в меньшей дозе и в условиях мони­торинга нервно-мышечной проводимости, посколь­ку сульфат магния потенциирует действие миоре­лаксантов.