Интраоперационный период. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава можно разделить на ряд этапов: укладыва­ние больного на бок (глава 47); вывихивание и уда­ление головки

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава можно разделить на ряд этапов: укладыва­ние больного на бок (глава 47); вывихивание и уда­ление головки бедренной кости; расширение верт-лужной впадины и установка в нее ацетабулярного протеза (в том числе с использованием цемента); рассверливание канала бедренной кости и установ­ка в него ножки и головки протеза (в том числе с ис­пользованием цемента). Тотальное эндопротезиро­вание тазобедренного сустава сопряжено с тремя опасными для жизни осложнениями: синдромом имплантации цемента в костную ткань, интраопе-рационной кровопотерей, ТЭЛА.

Метилметакрилатный цемент заполняет промежутки в губчатом веществе кости, плотно скрепляя протез с бедренной костью и вертлужной впадиной больного. Смешивание порошка полиме-ризованного метилметакрилата с жидким мономе­ром метилметакрилата вызывает полимеризацию и перекрестное связывание полимерных цепочек. Эта экзотермическая реакция приводит к затверде­нию цемента и расширению его объема. В результа­те этой реакции значительно возрастает давление

Рис. 40-2. При тяжелом ревматоидном артрите даже в отсутствие симптомов необходима рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции для исключения нестабильности. А. Рентгенография шейного отдела позво­ночника в боковой проекции: нормальная картина. Б. Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проек­ции при ревматоидном артрите: обратите внимание на выраженную нестабильность шейных позвонков С1-С2

в полости кости (> 500 мм рт. ст.), что приводит к попаданию в венозные каналы бедренной кости эмболов, состоящих из жира, фрагментов костного мозга, цемента и воздуха. Оставшийся несвязан­ным мономер метилметакрилата может вызывать вазодилатацию и снижение ОПСС. Высвобожде­ние тканевого тромбопластина провоцирует агрега­цию тромбоцитов, образование микротромбов в легких и угнетение кровообращения.

Синдром имплантации цемента в костную тканьпроявляется гипоксией (вследствие внутри-легочного шунтирования), артериальной гипото­нией, нарушениями ритма и проводимости сердца (в том числе полной поперечной блокадой и оста­новкой синусового узла), легочной гипертензией и снижением сердечного выброса. Очевидно, что при этих операциях целесообразно проводить инвазив-ный гемодинамический мониторинг. Эмболы чаще всего образуются при установке протеза в канал бедренной кости. Чтобы уменьшить вред, обуслов­ленный синдромом имплантации цемента, приме­няют следующие подходы: непосредственно перед введением цемента увеличивают FiO₂; поддержива­ют нормоволемию, основываясь на данных монито­ринга ЦВД; создают контрапертуру в дистальной части бедренной кости, чтобы снизить давление в полости кости; промывают канал бедренной кости под большим давлением, чтобы удалить твердые частицы (потенциальные микроэмболы); наконец, используют бесцементные методики установки бедренного компонента протеза.

Если после установки бедренного компонента протеза признаки значимой эмболии легочной ар­терии отсутствуют, то при необходимости можно одномоментно выполнить эндопротезирование второго тазобедренного сустава. Мониторинг давления в легочной артерии позволяет с высокой точ­ностью диагностировать эмболию легочной арте­рии по увеличению легочного сосудистого сопротив­ления (ЛСС). На эмболию легочной артерии указывает повышение давления в легочной артерии (гё А) и снижение сердечного выброса в отсутствие изменений ДЗЛА:

ЛСС = ⁽ДЛА^-ДЗЛА⁾ х 80

Сердечный выброс

Если в ходе вмешательства на первом тазобед­ренном суставе ЛСС увеличивается выше нормы (300 дин х сек х см^-5), то операцию на втором сус­таве следует отложить, проведя ее спустя некото­рое время.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава может быть причиной значительной крово-потери, особенно если проводится повторно после неудавшейся первой операции. Объем кровопотери зависит от многих факторов, включая опыт и навы­ки хирурга, методику операции и тип протеза. Управляемая гипотония (см. Случай из практики, глава 13) позволяет уменьшить интраоперацион-ную кровопотерю. В ряде исследований показано, что при использовании регионарной анестезии (спинномозговой и эпидуральной) кровопотеря меньше, чем при общей, несмотря на одинаковое интраоперационное среднее АД. Возможное объяс­нение этого феномена состоит в различной вазоди-латации вен и артерий под воздействием местных анестетиков. Обеспечивая сухую поверхность кос­ти, управляемая гипотония также улучшает сцеп­ление протеза с цементом и уменьшает продолжи­тельность операции. Почти всем больным требует­ся переливание препаратов крови, поэтому целесообразно использовать такие методики, как аутологичная трансфузия (путем заблаговремен­ной заготовки аутокрови), а также интраопераци­онное сбережение крови и реинфузия (глава 29). Высокие дозы апротинина, являющегося ингиби­тором фибринолиза, могут уменьшить интраопера-ционную кровопотерю. Апротинин относительно часто вызывает иммунологическую сенсибилиза­цию, поэтому обычно его резервируют для больных с высоким риском кровотечения (например, при коагулопатии).

ТГВ и ТЭЛАявляются распространенной при­чиной серьезных осложнений и летальности после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Как уже говорилось выше, регионарная ане­стезия снижает риск ТГВ и ТЭЛА. Другие подходы к снижению риска этих осложнений состоят в ис­пользовании приборов для перемежающейся пнев­матической компрессии ног и профилактическом применении низких доз антикоагулянтов. Широко обсуждается вопрос, является ли применение низ­ких доз антикоагулянтов противопоказанием к спинномозговой и эпидуральной анестезии. Об­щепринято, что использование антикоагулянтов в высокой дозе pi фибринолитиков (например, уро-киназы) является противопоказанием для эпиду­ральной пункции ввиду неприемлемо высокого риска эпидуральной гематомы. С другой стороны, не существует единого мнения относительно того, насколько высок риск осложнений эпидуральной пункции у больных, получающих низкие дозы ан­тикоагулянтов или антиагреганты (например, ас­пирин, нестероидные противовоспалительные средства). Основная проблема заключается в том, что регионарная анестезия маскирует признаки на­растающей эпидуральной гематомы и сдавления спинного мозга (боль в спине, слабость в ногах), что затрудняет своевременную диагностику и лечение осложнения.