Анестезия при травме

В США травма — это первая по частоте причина смерти в возрастной группе от 1 до 35 лет. Травма является причиной каждой третьей госпитализа­ции в США. Летальность от травмы имеет следую­щую структуру: в половине случаев смерть насту­пает немедленно, в 30% случаев — в течение не­скольких часов после травмы (концепция "золотого часа"). Поскольку многим пострадавшим требуется экстренная операция, анестезиолог игра­ет важную роль в их лечении. Часто бывает, что ане­стезиолог больше занимается проведением реани­мационных мероприятий, нежели собственно ане­стезией. Многие из пострадавших являются наркоманами, носителями вирусов гепатита В, С или ВИЧ, находятся в состоянии острой интокси­кации, поэтому анестезиолог должен предпринять необходимые меры защиты. В этой главе освещают­ся принципы первичного обследования пострадав­шего в приемном отделении, а также особенности проведения анестезии при ЧМТ, травме позвоноч­ника и спинного мозга, груди, живота и конечно­стей. Случай из практики посвящен анестезии при ожогах.

Первичное обследование пострадавшего в приемном отделении

Первичное обследование пострадавшего в при­емном отделении можно разделить на два этапа. Первый этап аналогичен основным реанимацион­ным мероприятиям и состоит в обеспечении дыха­тельных путей, восстановлении дыхания и крово­обращения. У пострадавших, находящихся в кри­тическом состоянии, реанимационные и неотложные диагностические мероприятия прово­дят одновременно. Принципы сердечно-легочной реанимации подробно освещаются в главе 48. Реа­нимация пострадавших включает два дополнитель­ных элемента: остановку кровотечения и оказание специализированной помощи. Второй этап состоит в тщательном осмотре, на основании которого про­водят необходимые дополнительные исследова­ния.

Первый этап

Дыхательные пути

У пострадавших необходимо исключить травму шейного отдела позвоночника, даже если нет види­мых повреждений выше уровня ключиц. Чтобы не усугублять возможного повреждения шейного от­дела позвоночника, для поддержания проходимо­сти дыхательных путей следует выдвинуть ниж­нюю челюсть вперед и не прибегать к запрокидыва-нию головы. Для поддержания проходимости дыхательных путей можно использовать также ро-то- или носоглоточный воздуховод. Чтобы исклю­чить травму шейного отдела позвоночника, прово­дят рентгенографию шейных позвонков в боковой проекции, а также в положении пловца (для визуа­лизации нижних шейных позвонков одну руку под­нимают над головой, оттягивая назад, и делают сни­мок в косой проекции через подмышечную впади­ну). Хотя с помощью этого рентгенологического исследования можно выявить 80-90% переломов, только KT позволяет достоверно исключить серьез­ное повреждение шейного отдела позвоночника. Если больной находится в сознании, не жалуется на боль в шее и пальпация шеи безболезненна, то трав­ма шейного отдела позвоночника маловероятна.

Хотя выдвижения нижней челюсти вперед мо­жет быть достаточно для восстановления прохо­димости дыхательных путей, нарушенной вследст­вие угнетения сознания (рис. 48-1), тяжелая трав­ма всегда сопряжена с высоким риском аспирации и, соответственно, всегда служит показанием к инту­бации трахеи или трахеостомии. Чтобы защитить шейный отдел позвоночника и спинного мозга при ларингоскопии, необходимо (1) отказаться от за-прокидывания головы и избыточной осевой трак-ции и (2) попытаться стабилизировать шейные по­звонки с помощью мешочков с песком, воротнико­вой шины или фиксации головы налобной лентой.

К сожалению, исследования показали, что, несмот­ря на вышеперечисленные методы стабилизации, при масочной ИВЛ и прямой ларингоскопии сохра­няются движения в шейном отделе позвоночника, особенно C₁ и C₂. Следовательно, при подозрении на травму шейного отдела позвоночника и сохран­ном самостоятельном дыхании целесообразно про­водить назотрахеальную интубацию вслепую без ларингоскопа. На выбор методики влияет еще и персональный опыт врача: следует учитывать, что большинство анестезиологов лучше владеет орот-рахеальной методикой. Оротрахеальная интубация показана у больных с апноэ, нуждающихся в немед­ленной интубации. Кроме того, назотрахеальная интубация противопоказана при переломах костей лица и основания черепа. Если на этапе добольнич-ной помощи был введен пищеводный обтуратор, то его во избежание регургитации нельзя удалять до установки эндотрахеальной трубки (глава 48).

Травма гортани значительно осложняет обеспе­чение проходимости дыхательных путей. Откры­тая травма гортани может сочетаться с кровотече­нием из крупных сосудов шеи, нарушением прохо­димости дыхательных путей (вследствие сдавления гематомой или отечными тканями), под­кожной эмфиземой и повреждением шейного отде­ла позвоночника. Закрытая травма гортани менее заметна; ее можно заподозрить на основании таких симптомов, как крепитация при пальпации шеи, ге­матома на шее, кровохарканье, дисфагия или нару­шение речи. Можно попытаться выполнить инту­бацию в сознании под местной анестезией тонкой эндотрахеальной трубкой (№ 6 у взрослых) с помо­щью прямой ларингоскопии или фибробронхоско-па, при условии, что удается визуализировать тра­хею. Если травма лица или шеи не позволяет инту-бировать трахею, то показана трахеостомия под местной анестезией. Острая обструкция, обуслов­ленная травмой верхних дыхательных путей, мо­жет потребовать экстренной крикотиреотомии (см. Случай из практики, глава 5).

Дыхание

Большинство пострадавших с тяжелыми трав­мами нуждается во вспомогательной или принуди­тельной ИВЛ. Адекватную вентиляцию сразу по­сле интубации и во время транспортировки можно обеспечить с помощью реанимационного дыхатель­ного мешка с нереверсивным клапаном. Пока неиз­вестны результаты анализа ГАК, следует проводить ИВЛ дыхательной смесью с FiO₂ 100%. Если боль­ного доставили в операционную с установленной интубационной трубкой, то необходимо удостове­риться в ее правильном положении. При ЧМТ может возникать необходимость в проведении ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, что позво­ляет уменьшить ВЧД. Нарушение вентиляции мо­жет быть обусловлено пневмотораксом, окончатым переломом ребер, обтурацией интубационной трубки, а также прямым повреждением легкого.