Периоперационный период

Успех реплантации конечности и транспланта­ции свободных мышечных лоскутов зависит от хо­рошего артериального кровотока по сосудистым анастомозам. Анестезиолог обязан предотвратить гипотермию и гиповолемию. Следует активно согре­вать больного, для чего используют одеяла с форси­рованной подачей теплого воздуха, переливают по­догретые растворы, повышают температуру в опера­ционной, увлажняют и подогревают дыхательную смесь. Показан мониторинг диуреза и ЦВД. Ни в коем случае нельзя допускать гиповолемии, но умеренная гемодилюция, улучшая реологические свойства крови, увеличивает кровоток. Перелива­ние декстрана-40 улучшает микроциркуляцию за счет снижения вязкости крови и угнетения функ­ции тромбоцитов. Длительная регионарная блока­да обеспечивает симпатэктомию, что улучшает ре-гионарный кровоток в результате расширения ар­терий и предотвращения вазоспазма. Как при любых длительных вмешательствах, следует уде­лять должное внимание положению больного на операционном столе и подложить мягкие подушеч­ки под участки тела, подверженные давлению.

Случай из практики: кровопотеря у больного, принадлежащего к религиозной общине Свидетелей Иеговы

Больной 58 лет, принадлежащий к религиозной общине Свидетелей Иеговы, поступил в больницу для гемипелвэктомии в связи с остеогенной сарко­мой. Последние два месяца ему проводили полихи­миотерапию, в том числе использовали доксоруби-цин. Сопутствующих заболеваний нет, гематокрит перед операцией 47%.

С какими проблемами может столкнуться анестезиолог при проведении анестезии у членов религиозной общины Свидетелей Иеговы?

Члены религиозной общины Свидетелей Иего­вы, к которой принадлежит более одного миллиона жителей США, не разрешают переливать себе кровь вне зависимости от показаний. Этот запрет проистекает от их интерпретации Библии ("...воз­держивайтесь от... крови", Деяния 15:28,29), а не из-за каких-то медицинских соображений (напри­мер, боязни заражения гепатитом). В США врачи обязаны соблюдать принцип телесной неприкосно­венности, согласно которому больные обладают правом отказаться от того или иного лечебного ме­роприятия. В США подпись Свидетеля Иеговы под документом об отказе от переливания крови снима­ет с врачей ответственность за любые последствия, связанные с этим отказом.

Какие растворы для в/в инфузии Свидетели Иеговы позволяют себе переливать?

Свидетели Иеговы однозначно отказываются только от крови и ее препаратов (эритроцитарная масса, СЗП, тромбоциты). Они не возражают про­тив переливания кристаллоидов, растворов гидро-ксиэтилкрахмала и декстранов. Что касается пере­ливания растворов альбумина, эритропоэтина (этот препарат содержит альбумин), иммуноглобу-линов и антигемофильных препаратов, то четкой точки зрения на это у Свидетелей Иеговы нет, и принятие решения является персональной преро­гативой верующего.

Как Свидетели Иеговы относятся к аутотрансфузии?

В соответствии с их религиозными убеждения­ми, любую кровь, удаленную из организма, нельзя хранить, а следует выбросить ("Вы должны вылить ее на землю как воду", Второзаконие 12:24). Таким образом, общепринятая тактика забора и хранения аутокрови в предоперационном периоде в данном случае неприемлема. Некоторые Свидетели Иего­вы принимают методику острой нормоволемиче-ской гемодилюции и интраоперационного кровес-бережения, но только при обязательном условии, что кровь находится в непрерывной связи с их сосу­дистой системой. Например, непосредственно пе­ред операцией у больного можно изъять до 4 доз крови в мешки с антикоагулянтом, которые фикси­руют таким образом, чтобы они находились в по­стоянном контакте с телом больного. ОЦК восполняют растворами коллоидов и кристаллоидов, при необходимости проводят реинфузию.

Какой интраоперационный мониторинг необходим при невозможности переливания крови?

Гемипелвэктомия, представляющая собой уда­ление половины таза и соответствующей ноги, мо­жет быть причиной массивной кровопотери. Фак­торы риска включают большой размер опухоли и внутренний оперативный доступ (а не классиче­ский наружный). Показан инвазивный мониторинг АД и ЦВД. Следует использовать методики, позво­ляющие уменьшить интраоперационную кровопо-терю (например, управляемая гипотония, примене­ние апротинина). При опасной для жизни анемии (Hb <50 г/л) необходим мониторинг сердечного выброса, доставки и потребления кислорода, для чего в легочную артерию устанавливают катетер с фиброоптическим датчиком, позволяющим про­водить непрерывное измерение SvО₂. Мониторинг ЭКГ с анализом сегмента ST обеспечивает своевре­менную диагностику ишемии миокарда. Капногра-фия позволяет избежать гипервентиляции, чрева­той снижением мозгового кровотока.

Какое действие на организм оказывает выраженная анемия?

Если ОЦК не снижен и исходная функция жиз­ненно важных органов не нарушена, то большинст­во больных переносит выраженную анемию удиви­тельно хорошо. Снижение вязкости крови и вазоди-латация приводят к уменьшению ОПСС и увеличению кровотока. Увеличение ударного объе­ма приводит к повышению сердечного выброса, так что АД и ЧСС существенно не изменяются. В отсут­ствие ИБС и стеноза внутренних сонных артерий коронарный и мозговой кровоток увеличиваются. Выраженная анемия в результате коагулопатии разведения может приводить к повышенной крово­точивости операционной раны.

Как может влиять на анестезию лечение доксорубицином в предоперационном периоде?

Антибиотики антрациклинового ряда оказыва­ют неблагоприятное влияние на сердечно-сосуди­стую систему, которое может проявляться как пре­ходящими аритмиями и изменениями на ЭКГ (на­пример, изменения сегмента ST и зубца T), так и необратимой кардиомиопатией и сердечной недос­таточностью. Факторы риска кардиомиопатии: кумулятивная доза препарата более 550 мг/м²; пред­шествующая лучевая терапия, сочетанное лечение циклофосфамидом. Кардиомиопатию легкой сте­пени в предоперационном периоде можно диагно­стировать с помощью эндомиокардиальной биопсии, ЭхоКГ или сцинтиграфии с нагрузочной пробой. Другим токсическим эффектом доксорубицина яв­ляется угнетение гемопоэза, проявляющееся тром-боцитопенией, лейкопенией, анемией.

Каковы особенности послеоперационной анальгезии у Свидетелей Иеговы?

Свидетели Иеговы обычно воздерживаются от препаратов, оказывающих действие на сознание, хотя некоторые из их не отказываются от опиоидов, назначенных врачом при сильной боли. Установка эпидурального катетера позволяет проводить адек­ватную анальгезию в послеоперационном периоде с помощью местных анестетиков, иногда в сочета­нии с опиоидами.

Список литературы

Berman M, Grande CM (editors): Pediatric Trauma Anesthesia. Inl Anesthesiol Clin. Little Brown, 1994.

Conroy JM, Dorman BH: Anesthesia for Orthopedic Surgery. Raven Press, 1994. Обсуждаются вопро­сы положения больного на операционном столе, регионарная анестезия, мониторинг состояния спинного мозга, лечение боли.

Ereth MN et al: Cemented versus noncemented total hip arthroplasty: Embolism, hemodynamics, and intrapulmonary shunting. Mayo Clin Proc 1992;67: 1066. Проспективное исследование с монито­рингом чреспищеводной ЭхоКГ и давления в ле­гочной артерии.

Scues MA,Welchew EA: Anaesthesia and rheumatoid arthritis. Anaesthesia 1993;48:989. Обзор, посвя­щенный анестезиологическим аспектам ревма-тоидного артрита: системные проявления, влия­ние применяемых лекарственных препаратов, обеспечение проходимости дыхательных путей.

Steele SM et al: Epidural anesthesia and anagesia: Implications for perioperative coagulability. Anesth Analg 1991;73; 683. Особенности прове­дения эпидуральной анестезии на фоне приема антикоагулянтов.

Wedel DJ (editor): Orthopedic Anesthesia. Chur-chill-Livingstone, 1993. Подробно описано боль­шинство тем, представляющих интерес для ане­стезиолога, работающего в ортопедии.