Респираторный дистресс-синдром взрослых
(РДСВ)относится к поздним осложнениям травмы. Его причины многочисленны: сепсис, прямая травма груди, аспирация, ЧMT, жировая эмболия, массивная гемотрансфузия, кислородная интоксикация. Часто в генезе РДСВ задействовано несколько факторов. Хотя методы лечения РДСВ постоянно совершенствуются, летальность достигает 50%.
Травма живота
О травме органов брюшной полости свидетельствуют проникающие раны живота или нижних отделов груди, симптомы кишечной непроходимости и симптомы раздражения брюшины (например, напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации pi перкуссии живота). Om-метим, что при скоплении несвернувшейся крови в брюшной полости, даже в большом количестве, (например, при разрыве селезенки) симптоматика может быть очень скудной. Обзорная рентгенография позволяет выявить свободный воздух в брюшной полости или забрюшинном пространстве, диагностический перитонеальный лаваж — аспириро-вать кровь. При травме живота обычно выполняют диагностическую лапаротомию. Во избежание ин-траоперационного растяжения кишечника закись азота не применяют. Назогастральный зонд позволяет предупредить растяжение желудка, но при подозрении на перелом основания черепа зонд в желудок следует устанавливать через рот. Необходимо иметь достаточный запас препаратов крови, особенно при сочетании травмы живота с переломом костей таза или забрюшинным кровотечением.
Травма конечностей
Травмы конечностей могут быть опасными для жизни из-за повреждения крупных сосудов и вторичных инфекционных осложнений. Повреждение сосудов может сопровождаться массивным кровотечением, а также угрожать жизнеспособности конечности. Например, скрытая кровопотеря при переломе бедра составляет 1500 мл, а закрытый перелом костей таза может вызвать гиповолемический шок. Несвоевременное лечение или неправильное положение больного могут усугубить смещение от-ломков и повреждение сосудисто-нервного пучка. Жировая эмболия,часто возникающая на 1-3 сутки после перелома костей таза или длинных трубчатых костей, вызывает дыхательную недостаточность, аритмии, петехии и нарушения сознания (глава 40). Диагноз жировой эмболии подтвержда-
Рис. 41-1. Выживаемость при ожогах зависит от площади обожженной поверхности (выраженной в процентах от общей площади поверхности тела) и возраста. Кривые выживаемости расчитаны для семи возрастных категорий. (Воспроизведено с изменениями из Merrell SW et al: Increased survival after major thermal injury. AmJ Surg 1987; 154:623.)
ется данными лабораторных исследований: повышение уровня липазы плазмы, наличие жира в моче, тромбоцитопения.
В настоящее время технически возможно выполнить реплантацию конечностей или пальцев после травматической ампутации (глава 40). Если травматическая ампутация конечности не сопровождается другими повреждениями, то целесообразно проводить регионарную анестезию (например, блокаду плечевого сплетения), позволяющую увеличить периферический кровоток благодаря симпатической блокаде. Если выбрана общая анестезия, то нельзя допускать гипотермии и дрожи во время пробуждения, с тем чтобы обеспечить максимальный кровоток по сосудистым анастомозам.
Случай из практики: анестезия при ожогах
Мужчине 43 лет с тяжелыми термическими ожогами, полученными 7 дней назад, планируется некрэктомия и пересадка кожи в условиях общей анестезии.
Как классифицируют ожоги?
Ожоги классифицируют в зависимости от их площади и глубины. Выживаемость при ожогах зависит от площади обожженной поверхности и возраста (рис. 41 -1). У взрослых площадь обожженной поверхности принято оценивать с помощью правила девяток:голова и шея составляют 9% общей площади поверхности тела, руки — по 9%, ноги — по 18%, передняя поверхность туловища и задняя поверхность туловища — по 18%, промежность — 1% (рис. 41-2). Площадь ладони — 1%.
В США принята трехстепенная классификация ожогов по глубине поражения. Ожоги I степени: поражен только эпидермис. Ожоги II степени: эпидермис и часть дермы. Ожоги III степени: все слои кожи и подкожная клетчатка. При ожогах III степени повреждаются нервные окончания, поэтому они менее болезненны, чем ожоги II степени (или вовсе безболезненны). К тяжелым термическим ожогам относят ожоги II степени > 25% поверхности тела или ожоги III степени > 10% поверхности тела. Электрические ожоги обычно тяжелее, чем кажутся при визуальном осмотре, вследствие обширных повреждений глубоких мягких тканей. Сопутствующее поражение органов дыхания (особенно пневмония) значительно увеличивает летальность.
В чем состоит поражение органов дыхания при тяжелых ожогах?
Тяжелые ожоги могут быть причиной прямого или опосредованного поражения органов дыхания. Так, после ожога может возникнуть обструкция верхних дыхательных путей, обусловленная оте-
Рис. 41-2.Измерение площади обожженной поверхности (Воспроизведено с изменениями из Schroeder SA et al: Current Medical Diagnosis & Treatment 1991. Appleton &Lange,1991.)
ком их слизистой. Нижние дыхательные пути могут подвергаться прямому воздействию высокой температуры (например, при вдыхании пара), дыма и токсичных продуктов горения. Разрушение сур-фактанта приводит к ателектазу и внутрилегочно-му шунтированию. Признаки поражения легких: стридор; охриплость; ожоги лица; опаленные брови и волоски в носу; черная мокрота; копоть в ротоглотке; явные нарушений дыхания. Анамнестическим признаком поражения легких является указание на то, что ожог был получен в закрытом помещении. Очень часто поражение легких в течение нескольких часов после ожога протекает бессимптомно.
При тяжелых ожогах дыхательные осложнения могут возникать даже в отсутствие прямого поражения легких. Например, возникающее при тяжелых ожогах увеличение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла сопряжено с высоким риском отека легких и РДСВ. Круговые ожоги груди сдавливают грудную клетку, препятствуя венти-ляции.
Вдыхание окиси углерода (угарного газа) смещает кривую диссоциации оксигемоглобина влево (препятствуя отдаче кислорода тканям) и снижает насыщение гемоглобина кислородом. PaO2 и цвет кожи при этом могут оставаться нормальными, но концентрация карбоксигемоглобина в крови увеличена (в норме COHb < 1,5% у некурящих и < 10% у курящих). В отличие лабораторных анализаторов, пульсоксиметры не позволяют выявить кар-боксигемоглобинемию (глава 6). Сродство окиси углерода к гемоглобину в 200 раз выше, чем у кислорода. При дыхании комнатным воздухом период полувыведения карбоксигемоглобина составляет 4 ч, при дыхании 100% кислородом — < 1 ч. Эффективность гипербарической оксигенации при отравлении окисью углерода четко не установлена. Вместе с тем, если барокамера доступна, то ей следует воспользоваться. Отравление HCN, выделяющегося при горении синтетических материалов, тоже нарушает транспорт кислорода (в норме уровень цианидов в крови <0,2 мкг/мл) и является показанием к гипербарической оксигенации.
Заживление ожогов сопровождается увеличением основного обмена. Это гиперметаболическое состояние проявляется увеличением потребления кислорода и образования CO2. В этот период необходимо увеличить альвеолярную вентиляцию и назначить ингаляцию кислорода.
Какие сердечно-сосудистые осложнения возникают при тяжелых ожогах?
Повышение проницаемости капилляров, возникающее не только в очаге повреждения, но и во всем микроциркуляторном русле организма, приводит к перемещению очень большого объема жидкости из плазмы в интерстициальное пространство. ОЦК значительно уменьшается, поэтому гематок-рит может возрастать даже несмотря на индуцированную ожогом деструкцию эритроцитов. Снижение ОЦК, наиболее выраженное в первые 24 ч после ожога, восполняют переливанием растворов кристаллоидов (например, раствор Рингера с лактатом, 2-4 мл х вес тела (кг) х процент обожженной поверхности тела). Сердечный выброс снижен в результате гиповолемии и депрессии миокарда (обусловленной циркулирующими в крови токсинами). Для оценки кровотока в жизненно важных органах проводят мониторинг диуреза с помощью катетера Фоли. Если диурез ниже 1 мл/кг/ч несмотря на адекватную инфузионную терапию, то показана инфузия дофамина.
Через 24-48 ч после ожога проницаемость капилляров нормализуется, и можно переливать коллоидные растворы, не опасаясь, что они тотчас покинут сосудистое русло. Реабсорбция интерстици-альной жидкости, повышение основного обмена и высокий уровень циркулирующих в крови катехо-ламинов могут привести к сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом. АД и ЧСС обычно повышены.
Какие электролитные нарушения возникают при ожогах?
Ожоговая деструкция тканей может вызывать гиперкалиемию, осложняющую течение острого периода. Позже, наоборот, может возникать гипо-калиемия, обусловленная потерями калия через почки и ЖКТ. Местное применение антибактериальных препаратов тоже может привести к нарушениям электролитного обмена: например, мафенид ингибирует карбоангидразу, что сопряжено с риском гиперхлоремического ацидоза. Нитрат серебра вызывает гипонатриемию, гипохлоремию и гипока-лиемию, а в редких случаях — выраженную метге-моглобинемию. Электрические ожоги сопряжены с выраженной деструкцией мышечных клеток, в результате чего возникает миоглобинурия, которая может привести к почечной недостаточности.
Какой мониторинг необходим при некрэктомии и трансплантации кожи?
Некрэктомия после обширных ожогов обычно сопровождается значительной кровопотерей. Кро-вопотеря выше, если операцию проводят через несколько дней после ожога (а не сразу), и ожог находится на той части тела, куда нельзя наложить жгут. Этим больным следует катетеризировать вены (не менее двух катетеров большого диаметра), лучевую артерию (для прямого измерения АД), а также центральную вену или легочную артерию. Если затруднен доступ к периферическим венам, то целесообразно установить в центральную вену трехпросвет-ный катетер. Если имеется возможность, то наряду с инвазивным мониторингом АД следует применять и неинвазивный, так как в ходе операций положение тела больного часто меняют, что может вызвать перебои в функционировании артериальной линии.
Электрокардиографические электроды нельзя приклеивать к обожженной поверхности, кроме того, они могут препятствовать рассечению струпа на груди. В этих случаях используют игольчатые электроды, которые фиксируют кожными швами. При дыхательной недостаточности показана пуль-соксиметрия, если имеется подходящее место для установки датчика.
Теплопотери через обожженную поверхность могут быть очень велики, поэтому необходим мониторинг температуры. Для профилактики гипотермии применяют следующие методы: использование одеял с форсированной подачей теплого воздуха и обогревательных ламп; повышение температуры воздуха в операционной; увлажнение дыхательной смеси; согревание инфузионных растворов.
Каковы особенности интубации у больных с ожогами?
Если ожоги сопровождались поражением дыхательных путей, то трахею часто интубируют еще до операции. Показания к ранней интубации: гипоксия, не устраняемая ингаляцией кислорода через лицевую маску; отек верхних дыхательных путей, сопряженный с риском обструкции; обильная мокрота. В сомнительных случаях, а также в ситуациях, когда обеспечение проходимости дыхательных путей затруднено (например, при транспортировке), необходимо интубировать трахею до того, как разовьется отек дыхательных путей и интубация станет технически сложной. Это особенно важно сделать перед транспортировкой в другую больницу. Прогрессирующая обструкция дыхательных путей и выраженные контрактуры лицевых мышц служат показанием к интубации при сохраненном сознании с помощью фиброскопа. Следует предпринять необходимые меры для профилактики рвоты и аспирации, особенно в острой фазе ожога, во время эпизодов сепсиса, а также при использовании больших доз опиоидов. У больных с ожогами трахеостомия сопряжена с высоким риском легочного сепсиса.
Как влияют ожоги на фармакологию анестетиков?
Сукцинилхолин противопоказан при ожогах, потому что может привести к остановке кровообращения из-за резкого повышения уровня калия в крови. При ожогах сукцинилхолин вызывает продолжительную мышечную деполяризацию, что обусловлено увеличением числа внесинаптических холинорецепторов; отметим, что эта реакция наблюдалась даже при площади ожогов < 10% поверхности тела. Напротив, потребность в недеполяризующих миорелаксантах при ожогах значительно возрастает. Эта резистентность обусловлена нарушением связывания препаратов с белками плазмы и увеличением числа внесинаптических холинорецепторов, при взаимодействии которых с недеполяризующими миорелаксантами нервно-мышечная блокада не возникает.
Ингаляционные анестетики потенциируют депрессию миокарда, так что их целесообразно использовать после разрешения острого периода. Если для уменьшения интраоперационной крово-потери предполагается использование пропитанных адреналином салфеток, то во избежание аритмий следует отказаться от галотана.
Список литературы
Advanced Trauma Life Support Course for Physicians. American College of Surgeons, 1993. Fitch W, Barker J: Head Injury and the Anesthetist. Elsevier, 1985. Рассмотрены все аспекты ведения больных с ЧMT, в том числе анестезиологические.
Hastings RH,Marks JD: Airway management for trauma patients with potential cervical spine injuries. AnesthAnalgl991;73:471.
Jaffe D, Wesson D: Emergency management of blunt trauma in children. N Engl J Med 1991: 324: 1477.
Lam AM (editor): Anesthetic Management of Acute Head Injury. McGraw-Hill, 1994.
Lamb JD: Anesthetic considerations for major thermal injury. Can Anaesth Soc J 1985;32:84.
Martyn JA ( editor): Acute Management of the Burned Patient. Saunders, 1990.
Skerman JH: Anesthetic management of the pregnant trauma patient. Seminars in Anesthesia 1989;8:353.
Stene JK, Grande CM(editors): Trauma Anesthesia. Williams &Wilkins, 1991. Рассмотрены все аспекты анестезии при травмах.
Welch GW: Anesthesia for the patient with thermal injury. Curr Rev Clin Anesth 1991; 12:45.
Wood PR,Lawler PGP: Managing the airway in cervical spine injury: A review of the advanced trauma life support protocol. Anaesthesia 1992;47:792.
Дата добавления: 2016-03-30; просмотров: 647;