Физиологические изменения во время беременности

Беременность вызывает изменения практически во всех системах органов (таблица 42-1). Многие из­менения носят приспособительный характер, облег­чая стресс, обусловленный беременностью и родами.

цнс

MAK ингаляционных анестетиков во время бере­менности прогрессивно снижается, достигая к мо­менту родов 60% от исходного. Этот феномен обу­словлен изменениями уровня гормонов и эндоген­ных опиатов в организме матери. Например, уровень прогестерона (который при использова­нии в терапевтических дозах оказывает седативное действие) к моменту родов повышается в 20 раз. Важную роль играет выраженный подъем уровня β-эндорфина во время родов.

Во время родов значительно повышена чувстви­тельность к местным анестетикам. Этот феномен может быть обусловлен гормональными измене­ниями, а также застоем крови в эпидуральных ве­нозных сплетениях. В результате блокада развива­ется при использовании более низкой концентра­ции местных анестетиков. К сожалению, усиливается и токсическое влияние местных ане­стетиков на сердце (особенно это касается бупива-каина). Сдавление нижней полой вены увеличенной маткой вызывает расширение эпидуральных веноз­ных сплетений и увеличивает объем крови в эпиду-ралъном пространстве. Это влечет за собой три важных следствия: (1) снижается объем ЦСЖ в субарахноидальном пространстве спинного мозга (она вытесняется в краниальном направлении), что способствует более краниальному распростране­нию анестетика при спинномозговой анестезии; (2) уменьшается свободный объем потенциального

ТАБЛИЦА 42-1.Физиологические изменения во время беременности

эпидурального пространства, что способствует бо­лее краниальному распространению анестетика при эпидуральной блокаде; (3) повышается давле­ние в эпидуральном пространстве, что увеличивает риск непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии (глава 16). Потуги в родах потенциируют вышеперечислен­ные эффекты. Положительное давление в эпидураль­ном пространстве затрудняет его идентификацию без прокола твердой мозговой оболочки. Расширение эпидуральных вен сопряжено с повышенным рис­ком установки эпидурального катетера в вену и не­преднамеренной внутрисосудистой инъекции ане­стетика (глава 16).

Система дыхания

Во время беременности прогрессивно увеличива­ется потребление кислорода и минутный объем ды­хания. Дыхательный объем увеличивается в боль­шей степени, чем частота дыхания. К моменту ро­дов потребление кислорода возрастает на 20%, тогда как минутный объем дыхания — на 50%. PaCO₂ снижается до 32 мм рт. ст., но развитию ды­хательного алкалоза препятствует компенсаторное снижение концентрации HCO₃ в плазме. Гипервен­тиляция приводит к небольшому приросту PaO₂. p₅₀ (глава 22) для гемоглобина повышается с 27 до 30 мм рт. ст. Все эти изменения в сочетании с увели­ченным сердечным выбросом (см. ниже) повышают доставку кислорода тканям.

По мере увеличения размеров беременной мат­ки изменяется тип дыхания. В третьем триместре беременности высокое стояние диафрагмы компен­сируется увеличением переднезаднего диаметра грудной клетки. Грудной тип дыхания преобладает над брюшным. ЖЕЛ и ЕЗ изменяются незначи­тельно, но ФОЕ к моменту родов снижается на 20%. ФОЕ снижено из-за уменьшения резервного объе­ма выдоха, что в свою очередь обусловлено увели­чением дыхательного объема (глава 22).

Сочетание сниженной ФОЕ и повышенного по­требления кислорода приводит к очень быстрому снижению SaO₂ при апноэ у беременных (глава 22). Перед индукцией анестезии во избежание гипок­сии необходимо проводить преоксигенацию через лицевую маску. Если роды проходят в положении на спине, то в половине случаев объем закрытия превышает ФОЕ, что сопряжено с высоким риском ателектаза и гипоксемии. Соответственно, рожени­цам в положении на спине обязательно следует про­водить ингаляцию кислорода. Наконец, снижение ФОЕ в сочетании с увеличенным минутным объе­мом дыхания ускоряет поглощение всех ингаляци­онных анестетиков.

Беременность сопровождается гиперемией сли­зистых, что предрасполагает дыхательные пути к травме, кровотечению и обструкции. Во избежа­ние осложнений следует аккуратно проводить ла­рингоскопию и использовать эндотрахеальные трубки небольшого размера (6-7 мм).