Клиническая диагностика. Характерно постепенное развитие кетоацидоза у больного ребенка в течение нескольких дней или даже недель
Характерно постепенное развитие кетоацидоза у больного ребенка в течение нескольких дней или даже недель. Ранними признаками, указывающими на декомпенсацию сахарного диабета, являют-
ся: снижение массы тела при хорошем аппетите, жажда, учащенное обильное мочеиспускание, нарастающая слабость и утомляемость, нередко зуд, частые инфекционные и гнойно-воспалительные заболевания.
Симптомы прекомы и начинающейся кетоацидотической комы:
— вялость, сонливость вплоть до сопора;
— усиление жажды и полиурии;
— нарастающий абдоминальный синдром кетоацидоза, проявляющийся тошнотой, рвотой, интенсивными болями в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки (клиника «острого живота») с лабораторным гиперлейкоцитозом, нейтро-филезом, палочкоядерным сдвигом;
— кожа сухая, бледная, с сероватым оттенком, на лице «диабетический румянец», снижение тургора тканей;
— тахикардия, приглушенность тонов сердца, АД снижено;
— запах ацетона в выдыхаемом воздухе;
— уровень глюкозы в крови выше 15 ммоль/л;
— в моче, кроме большого количества глюкозы, определяется ацетон.
Если не оказать своевременную медицинскую помощь, развивается глубокая кома:
— утрата сознания с угнетением кожных и бульварных рефлексов;
— тяжелая дегидратация с нарастающими нарушениями гемодинамики вплоть до гиповолемического шока: черты лица заострены, сухость и цианоз кожи и слизистых, мягкие глазные яблоки, нитевидный пульс, значительное снижение АД, снижение диуреза до анурии;
— дыхание Куссмауля: частое, глубокое, шумное, с запахом ацетона в выдыхаемом воздухе;
— лабораторно: высокая гликемия (20—30 ммоль/л), глюкозу-рия, ацетонемия, ацетонурия, повышение мочевины, креатини-на, лактата в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при анурии может быть незначительное повышение); КОС характеризуется метаболическим ацидозом с частичной респираторной компенсацией: уровень рН 7,3—6,8, BE = —3—20 и ниже.
Дифференциальная диагностика кетоацидотической комы прежде всего проводится с гипогликемической и другими диабетическими комами — гиперосмолярной некетоацидотической и гиперлактатацидемической. Диабетический кетоацидоз также может потребовать дифференциального диагноза с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости, пневмонией, энцефалитом и др. Для своевременной диагностики кетоацидоза в таких ситуациях необходимо определять уровень глюкозы и кетоновых тел в крови и моче.
Неотложная помощь
1.Организовать срочную госпитализацию в реанимационное или специализированное эндокринологическое отделение.
2. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, окси-генотерапия.
3. Обеспечить доступ к венозному руслу для проведения регид-ратации:
— в течение 1 часа ввести в/в капельно 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 20 мл/кг; в раствор добавить 50—200 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты; при гиповолемическом шоке количество раствора увеличить до 30 мл/кг;
— в последующие 24 часа продолжить инфузионную терапию из расчета 50—150 мл/кг; средний суточный объем в зависимости от возраста: до 1 года — 1000 мл, 1—5 лет — 1500 мл, 5—10 лет — 2000 мл, 10—18 лет — 2000—2500 мл. В первые 6 часов ввести 50% , в последующие 6 часов — 25% и в оставшиеся 12 часов — 25% жидкости.
Введение 0,9% раствора натрия хлорида продолжать до уровня сахара в крови 14 ммоль/л. Затем подключить 5% раствор глюкозы, вводя его поочередно с 0,9% раствором натрия хлорида в соотношении 1:1. Контроль эффективной осмолярности, рассчитываемой по формуле: 2 х (натрий крови в ммоль/л + калий крови в ммоль/л + глюкоза крови в ммоль/л). В норме этот показатель составляет 297 ± 2 мОсм/л. При наличии гиперосмолярности — 0,9% раствор натрия хлорида заменяют на гипотонический 0,45% раствор.
4. Одновременно с началом регидратации ввести инсулин коротко
го (!) действия (актрапид, хумулин регуляр и др.) в/в струйно в
дозе 0,1 ЕД/кг (при давности сахарного диабета более 1 года —
0,2 ЕД/кг) в 100-150 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Последующие дозы инсулина вводить в/м из расчета 0,1 ЕД/кг ежечасно под контролем сахара крови. Уровень гликемии не должен снижаться более чем на 2,8 ммоль/час.
При снижении сахара крови до 12-14 ммоль/л перейти на введение инсулина через 4 часа из расчета 0,1 ЕД/кг.
5. С целью восполнения дефицита калия через 2—3 часа от на
чала терапии в/в капельное введение 1% раствора калия хло
рида из расчета 2 ммоль/кг в сутки (1/2 дозы — внутривенно
и 1/2 — при отсутствии рвоты внутрь):
— при отсутствии данных об уровне калиемии вводить 1% раствор калия хлорида со скоростью 1,5 г в час (100 мл 1% раствора KCL содержат 1 г калия хлорида, air калия хлорида соответствует 13,4 ммоль калия; 1 мл 7,5% раствора КС1 содержит 1 ммоль калия);
— при наличии показателей уровня калия в крови скорость введения 1% раствора калия хлорида следующая:
до 3 ммоль/л — 3 г/час, 3—4 ммоль/л — 2 г/час, 4—5 ммоль/л — 1,5 г/час, б ммоль/л и более — введение прекратить. Препараты калия не вводить, если ребенок в шоке и при анурии!
6. Коррекция метаболического ацидоза:
— при отсутствии контроля рН крови — клизма с теплым 4% раствором натрия бикарбоната в объеме 200—300 мл;
— в/в введение 4% раствора натрия бикарбоната показано только при рН < 7,0 из расчета 2,5—4 мл/кг капельно в течение 1—3 часов со скоростью 50 ммоль/час (1 г NaHC03 = 11 ммоль), только до тех пор, пока рН не достигнет 7,1 или максимум 7,2.
7. Для профилактики бактериальных осложнений назначить ан-
тибиотикотерапию широкого спектра действия.
Гиперосмолярная некетоацидотическая кома
Гиперосмолярная некетоацидотическая кома — в патогенезе этого варианта д " 6ei шческой комы eedyi t*^ место
занимают водно-электролитные нарушения, которые более выражены, чем при кетоацидотической коме, как результат значительной гипергликемии и полиурии.
Дата добавления: 2016-02-10; просмотров: 618;