Клиническая диагностика. Отек легких характеризуется последовательным течением стадий интерстициальной (сердечная астма) и альвеолярной

Отек легких характеризуется последовательным течением стадий интерстициальной (сердечная астма) и альвеолярной. Приступ сердечной астмы развивается внезапно, чаще в ночные (предутренние часы). Ребенок беспокоен, жалуется на стеснение в груди, нехватает воздуха, страх смерти. Занимает вынужденное положение: сидит с опущенными ногами. Отмечается мучительный кашель со скудной мокротой. Одышка по смешанному типу. При аускультации жестки дыхание, диффузные сухие хрипы. Постоянный симптом — нарастающая тахикардия с изменением соотношения ЧСС и ЧДД более 3:1 Приступ длится от нескольких минут до нескольких часов.

При прогрессировании процесса развивается альвеолярная ста дия отека легких. Состояние ребенка критическое. Нарастают блед ность и цианоз кожных покровов и видимых слизистых. При кашле из ротовой полости выделяется розовая пенистая мокрота. Дыхание поверхностное, частое, клокочущее с участием вспомогательной мускулатуры. При аускультации в легких большое количество влажных разнокалиберных хрипов. Со стороны сердца приглушенность тонов ритм галопа. Пульс нитевидный, АД может быть несколько повышено или на обычных цифрах, при продолжительных и тяжелых приступах — понижается.

Дифференциальная диагностика в интерстициальной стадии отека легких проводится с приступом бронхиальной астмы (таблица)

Признаки

Анамнестические данные

Провоцирующие мо­менты

Характер одышки

Вынужденное положе­ние

Свистящее дыхание

Перкуссия

Аускультация

Эффект применения 3-агонистов

Кардиальная астма

Кардиальная патология

Физическая нагрузка, стресс, водная нагрузка

Смешанный тип

Сидя, с опущенными ногами, голова запро­кинута назад

Не характерно

Чередование участков притупления и коробоч­ного звука

Дыхание жесткое, ослаб­ленное, сухие и рассеян-ные влажные хрипы

Отсутствует или незна-

чительный

Бронхиальная астма

Отягощенный аллерго-анамнез, эпизоды экспираторной одышки

Контакт с аллергеном, 0РВИ, неблагоприятные метеоусловия

Экспираторный тип

Сидя, опираясь руками о край кровати, плечи приподняты,голова наклонена вперед

Характерно, слышно на расстоянии

Коробочный оттенок легочного звука

Обилие свистящих хрипов

Выраженный

68 69

2. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, удаление изо рта слизь марлевым тампоном.

3. Оксигенотерапия увлажненным 100% кислородом.

4. Для уменьшения пенообразования провести ингаляцию кисло родом, пропущенным через 30% этиловый спирт, или с 2—3 м 10% спиртового раствора антифомсилана в течение 15 минут

5. При нерезко выраженном застое в легких, при АД высоком или нормальном назначить:

— нитроглицерин по 1/2—1 таблетке под язык;

— 1% раствор лазикса 0,1—0,2 мл/кг (1—2 мг/кг) в/м или в/в струйно.

При отсутствии эффекта через 15—20 мин можно повторить вве дение препаратов.

— 0,5% раствор седуксена 0,02—0,05 мл/кг (0,1—0,3 мг/кг
в/м или в/в струйно или 1% раствор промедола или морфина
0,1 мл/год жизни в/м или в/в (детям старше 2 лет при отсутствии симптомов угнетения дыхания).

6. При снижении АД ввести 3% раствор преднизолона 2—3 мг в/в струйно.

7. При нарастающей клинике отека легких, в зависимости от уровня АД, проводить дифференцированную кардиотоническую терапию.

При пониженном АД и гипокинетическом варианте миокардиаль ной недостаточности:

— допамин в дозе 3—б мкг/кг/мин в/в титрованно или добу мин (добутрекс) в дозе 2,5—8 мкг/кг/мин в/в титрованно;

— поляризующая смесь (10% раствор глюкозы 5 мл/кг, панангин 0,5—1,0 мл/год жизни, инсулин — 1 ЕД на 5 г сухой глюкозы в/в капельно;

— по стабилизации гемодинамики можно назначить сердечные гликозиды: дигоксин в дозе насыщения (ДН) 0,03 мг/кг в умеренном темпе насыщения (за 3 суток — в 1-е сут 50% от Д1| 3 приема через 8 час; во 2-е и 3-й сут по 25% от ДН в 2 прие! через 12 час) в/в или внутрь; при достижении терапевти ского эффекта — перевод на поддерживающую дозу в среднем 1/5 от ДН в 2 приема через 12 часов.

70
При повышенном АД и гиперкинетическом варианте миокардиальной недостаточности:

— нитроглицерин в дозе 0,1—0,7 мкг/кг/мин в/в титрованно

или

— нитропруссид натрия в дозе 0,5—2 мкг/кг/мин в/в титрова­ние;

— 0 25% раствор дроперидола в дозе 0,1 мл/кг в/в или в/м или

— 5% раствор пентамина детям 1—3 лет в дозе 1—3 мг/кг, стар­ше 3 лет — 0,5—1 мг/кг или 2% раствор бензогексония детям 1—3 лет в дозе 0,5—1,5 мг/кг, старше 3 лет — 0,25—0,5 мг/кг в/м (применяются однократно; допустимо снижение АД не более чем на 40% от исходного уровня).

8. При выраженной тяжести состояния, угрозе остановки сердца и дыхания показано проведение интубации трахеи и перевод на ИВЛ. Госпитализация срочная в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение. Транспортировка осуществля­ется в положении полусидя на фоне продолжающейся оксиге-нотерапии.

Одышечно-цианотический приступ

Одышечно-цианотичесний приступ — приступ гипоксии у ребенка с врожденным пороком сердца синего типа, чаще всего с тетрадой Фалло, связанный со спазмом ft ixi дн го on дело правого желудочка сердца,

Приступы гипоксии развиваются преимущественно у детей ран­него возраста — от 4—6 мес до 3 лет.

Провоцирующими факторами одышечно-цианотического присту­па могут быть: психоэмоциональное напряжение, повышенная физи­ческая активность, интеркуррентные заболевания, сопровождающи­еся дегидратацией (лихорадка, диарея), железодефицитная анемия, синдром нервно-рефлекторной возбудимости при перинатальном поражении ЦНС и др.