Нарушения водно-электролитного баланса организма

Нарушения водно-электролитного баланса бывают при ряде патологичес­ких состояний:

• болезнях почек;

• хронической сердечной недостаточности (см. главу 17);

• циррозе печени (см. главу 22);

• гипотиреозе (см, раздел 28.3) и некоторых других заболеваниях эндо­кринной системы;

• тяжелых инфекциях, сепсисе;

• избыточной инфузионной терапии¹.

Общее количество жидкости в организме взрослого человека составляет 46—70% массы тела. Все обменные процессы в клетке протекают в водной среде. Вода служит универсальным растворителем и индифферентной осно­вой для транспорта строительных и энергетических веществ в клетках, а также для эвакуации продуктов обмена. Все эти процессы требуют постоянства со­держания воды и солей в организме.

Жидкость в организме функционально и анатомически разделяется кле­
точными мембранами на два основных отдела: .,-,.. . . ■.,.. .: -

• внутриклеточное пространство (жидкость внутри клетки, или внутри­клеточная жидкость);

• внеклеточное пространство (жидкость вне клетки, или внеклеточная жидкость). Внеклеточное пространство разделяется в свою очередь на плазму (жидкость в сердце и кровеносных сосудах) и интерстициальную жидкость, которая находится в тканях между кровеносными сосудами и клетками.

Важнейшими катионами жидкости организма являются натрий, калий, каль­ций, магний и в очень незначительном количестве ионы водорода. Наибольшее значение среди анионов имеют бикарбонат, хлорид, фосфат и органические кислоты.

Жидкость в каждом жидкостном пространстве имеет определенный состав электролитов. Главный катион внутриклеточной жидкости - калий, анион -фосфат. Основной катион плазмы и интерстиииальной жидкости — натрий, а анион - хлорид. Катионы кальция и магния, анионы бикарбоната, сульфата и остатки органических кислот также содержатся в жидкостях организма в раз­личных количествах.

Активные транспортные механизмы в клеточных мембранах поддерживают разницу концентраций между внутриклеточной и внеклеточной жидкостью. Вода свободно диффундирует через мембраны для поддержания общего осмотичес­кого равновесия во всем организме. Таким образом, если внеклеточная концен­трация электролитов увеличивается, то вода диффундирует из клетки, благода­ря чему осмолярность в клетке повышается, а внеклеточная концентрация электролитов снижается. Наоборот, если внеклеточная концентрация электро­литов уменьшается, то внеклеточная вода диффундирует в клетки.

Осмотическое давление определяется количеством всех ионов и молекуляр­ных веществ, содержащихся в растворе. Единицей осмотического давления яв-

¹ Инфузионная терапия — внутривенное введение больному жидкости с целью восполнения ее дефицита, коррекции шока и гипотензии или для детоксикацни.

Болезни почек и нарушения водно-электролитного баланса ♦ 463

ляется осмоль. В клинической практике расчет в е д у т в миллиосмолях (мосм), т.е. 0,001 осмоля. Общая осмотическая концентрация плазмы составляет около 300 мосм/л. Растворы, приблизительно соответствующие этой концентрации, называются изотоническими, растворы с большей обшей осмолярностью - ги­пертоническими, с меньшей обшей осмолярностью — гипотоническими.

Поддержание осмолярности, объема жидкости, состава и концентрации электролитов обеспечивает крайне сложная система регуляции (гомеостаз), в которой участвуют в первую очередь почки, надпочечники, гипофиз и легкие.

Кора надпочечников выделяет альдостерон — гормон, регулирующий реаб-сорбцию натрия из почечных канальцев. В условиях дефицита объема жидко­сти различного происхождения повышается выделение альдостерона и увели­чивается реабсорбция натрия.

Задняя доля гипофиза выделяет антидиуретический гормон (АДГ), кото­рый повышает водную резорбцию в дистальных канальцах. Повышенная сек­реция является следствием увеличения осмолярности жидкости организма, уменьшения объема жидкости, шока и стресса. Пониженная осмолярность, повышенный объем жидкости и алкоголь уменьшают секрецию А Д Г , что зас­тавляет почку выделять разбавленную мочу.

При нарушении водно-электролитного баланса, превышающем компенсатор­ные возможности, организму для поддержания гомеостаза нужно дополнитель­ное введение соответствующего количества жидкости и электролитов, чтобы ком­пенсировать потери и восстановить нормальные внутри- и внеклеточные условия.

Гипогидратация

С и м п т о м ы гипогидратации.Гипогидратации более всего подвержены дети и пожилые люди, испытывающие затруднения с восполнением потерь жидкости (слабость, недостаточный уход, нарушение механизма жажды, прием диурети­ков). Значительный дефицит жидкости может развиться вследствие лихорад­ки, повышенного потоотделения, диареи¹.

Клинически гипогидратацию следует заподозрить при уменьшении тургора² кожи (у пожилых больных тургор кожи может быть исходно снижен). Отмеча­ются сухость полости рта и подмышечных впадин, снижение внутриглазного давления, ортостатическая гипотония³, тахикардия, уменьшение центрального венозного давления⁴ (ЦВД), в выраженных случаях — олигурия. Более точный диагностический признак - снижение массы тела за короткое время (на прак­тике этот признак редко удается использовать). Тяжесть состояния, обуслов­ленная расстройствами водно-электролитного баланса, у больных с гипогидра-тацией может конкурировать с тяжестью основного заболевания.

Выделяют тотальную гипогидратацию, которая сопровождается снижени­ем количества как внутриклеточной, так и внеклеточной жидкости, и изоли-¹ Диарея - понос.

² Тургор — напряженность и эластичность кожи, создаваемые благодаря давлению внутриклеточ­
ной жидкости.

³ Снижение АД в положении стоя.

⁴Для измерения ЦВД и быстрого восполнения дефицита жидкости прибегают к катетеризации подключичной вены. ЦВД измеряется в миллиметрах водного столба.

464 О Клиническая фармакология и фармакотерапия ♦ Глава 25

рованную внеклеточную гипогидратацию. При тотальной дегидратации отме­чаются жажда, сухость языка, психические расстройства, лихорадка и сниже­ние массы тела.