Обследование больного и клинико-фармакологические подходы к выбору ЛС для лечения гипогидратации

Больным с выраженной гипогидратацией устанавливают венозный катетер, чтобы осуществлять массивные инфузии и одновременно контролировать ЦВД.

Необходимо определить содержание натрия в плазме крови. У пациентов с гипогидратацией встречается:

• гипертоническая гипогидратация(концентрация натрия повышена), ко­торая может возникнуть при высокой температуре, сильном потоотделении, полиурии, гипервентиляции, сахарном диабете. Для лечения необходимо вос­полнение дефицита жидкости растворами с низким содержанием электроли­тов и достаточным количеством свободной воды (5% раствор глюкозы);

• нормотоническая дегидратация(концентрация натрия в норме), отмеча­ется при потере юлы и солей в соответствии с их концентрацией в плазме крови. Причинами нормотонической дегидратации являются заболевания же­лудочно-кишечного тракта (рвота, понос, перитонит, образование свишей, кишечная непроходимость), потеря крови и плазмы (ожоги), частые пункции при асците. В этом случае показано введение изотонических электролитных растворов - раствора Рингера или изотонического раствора хлорида натрия. Возможна оральная компенсация водно-электролитных потерь (глюкосолан, цитраглюкосолан и др.);

• гипотоническая дегидратация(концентрация натрия снижена), развива­ется при замешении потерь жидкости водой без добавления электролитов, при повышенных потерях солей у больных с хронической почечной недоста­точностью, а также при недостаточности коры надпочечников, диете с низким содержанием натрия. При гипотонической дегидратации внеклеточное про­странство уменьшено, клетки перенасыщены водой. При нормальной функ­ции почек в этом случае используют изотонический или гипертонический ра­створ хлорида натрия.

При быстром развитии гипогидратаиии возникает гиповолемический шок.

Выбор инфузионной среды.Состав раствора для восполнения дефицита жидкости зависит от формы гипогндратации и механизма потери жидкости.

Для быстрого устранения гиповолемии предпочтительны коллоидные ра­створы и изотонические солевые растворы. Кристаллоидные растворы плохо удерживаются в сосудистом русле, содержащаяся в них вода идет в основном для восполнения дефицита интерстициальной жидкости. Так, после инфузии изотонического раствора хлорида натрия в сосудистом русле остается только 20% от обшего объема инфузии. Массивная инфузия только кристаллоидных растворов повышает риск отека легких. Вместе с тем инфузия 100 мл 25% раствора альбумина повышает ОЦК более чем на 500 мл, но при этом может возрастать дефицит интерстициальной жидкости. Для восполнения ОЦК обыч­но требуется объем коллоидных растворов, равный дефициту внеклеточной жидкости. При применении кристаллоидных растворов объем инфузии дол-

Болезни почек и нарушения водно-электролитного баланса ♦ 465

жен в 2,5-3 раза превышать имеюшийся дефицит внеклеточной жидкости. Малоконцентрированные растворы при восполнении гиповолемии не приме­няют.

Контроль эффективности и безопасности проводимого лечения.Об эффек­тивности регидратации можно судить по:

* достижению нормального уровня ЦВД;

* исчезновению симптомов гипогидратации;

* нормальному уровню электролитов в плазме крови. Безопасность инфузионной терапии предполагает контроль симптомов

перегрузки сердечно-сосудистой системы объемом, обязательный в течение нескольких первых суток лечения. Наиболее благоприятным симптомом яв­ляется стабилизация массы тела больного после восполнения исходных по­терь жидкости. Появление признаков декомпенсации сердечной недостаточ­ности является показанием к назначению диуретиков и значительному уменьшению объема инфузии, в первую очередь коллоидных растворов; кон­троль за содержанием натрия в сыворотке крови.

Гипергидратация

Гипотоническая гипергидратация (водное отравление).Нарушение водно-элек­тролитного баланса при поступлении воды, превышающем выделительную способность почек: длительное введение углеводных растворов без замещения электролитов, недостаточность коры надпочечников, снижение содержания натрия у пациентов с заболеваниями почек, печени, при недостаточном по­ступлении белка, а также при хронических заболеваниях, связанных с нару­шением обменных процессов.

Перенасыщение водой в первую очередь повреждает клетки. Лечение на­чинают с осторожного введения гиперосмолярных растворов хлорида натрия и обезвоживания с помощью осмотических диуретиков.

Изотоническая гипергидратация(внеклеточная). Изотонический избыток жидкости объясняется отеками кардиального, ренального или гепатического происхождения (сердечная недостаточность, цирроз печени, нефритический синдром). Это состояние также наступает при возмещении внутрисосудистой потери (крови, плазмы) растворами электролитов, а не коллоидными раство­рами. Поражается в первую очередь интерстициальное пространство.

Гипертоническая гипергидратация(гиперсолемия). Избыток натрия во вне­клеточном пространстве возникает вследствие повышенной обратной реаб-сорбции натрия в почках или увеличения потребления концентрированных растворов солей. Перенасыщение водой поражает внеклеточное пространство, клетки при этом обезвоживаются.