Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит рассматривают как распрост­раненный хронический полиартрит¹ с неспецифичес­ким воспалением периферических суставов, обычно симметричным. Нередко наряду с суставным синдро­мом имеются системные проявления (см. ниже).

Патогенез.При ревматоидном артрите в суставах разворачиваются два взаимосвязанных процесса: акти­вация и пролиферация² иммунокомпетентных клеток (лимфоцитов, макрофагов) с выработкой аутоантител и выделением медиаторов воспаления и пролиферация клеток синовиальной оболочки³, которые образуют аг­рессивную грануляционную ткань — паннус, разраста­ющуюся в суставе и разрушающую хрящ и субхондралъ-ную кость. Активация иммунной системы считается первичным процессом, запускающим пролиферацию синовиацитов.

При ревматоидном артрите капилляры врастают в хрящ, способствуя проникновению паннуса и деструк­ции. Клетки паннуса размножаются, несут на своей поверхности большое количество молекул адгезии, вы-¹ Артрит — воспаление сустава, полиартрит — воспаление нескольких суставов.

² Пролиферация — разрастание ткани путем образования новых клеток. ³Синовиальная оболочка — соединительнотканная оболочка, покры­вающая сустав снаружи.

412 ♦ Клиническая фармакология и фармакотерапия -с- Глава 24

деляют протеолитические ферменты и разрушают близлежащие ткани - хрящ и субхондральную кость. Разрушение хряща и субхондральной кости приво­дит к образованию эрозий суставных поверхностей, деформации суставов с подвывихами, а затем к анкилозированию¹ суставов.

Эпидемиология.Распространенность составляет около 1%. Женщины бо­леют в 2 — 3 раза чаше мужчин.

Симптомы ревматоидного артрита.Заболевание может начинаться остро, с одновременного поражения многих суставов, или (чаше) прогрессирует по­степенно.

Воспалительный процесс в суставе вызывает боль, припухлость и ограни­чение движения. Скованность и боль в мелких суставах кистей и стоп усили­ваются к утру, после длительного пребывания в одном положении, и исчезают при движениях. Наряду с этим появляются нарушение сна, недомогание, днев­ная слабость, повышенная утомляемость, похудание.

Суставные проявления.Суставы деформируются, особенно заметна дефор­мация межфаланговых суставов, они становятся веретенообразными. Типич­ным для ревматоидного артрита считают отклонение пальцев рук в локтевую сторону (ульнарная девиация) и одновременное соскальзывание сухожилий разгибателей с пястнофаланговых суставов.

К системным проявлениямревматоидного артрита относятся подкожные ревматоидные узелки (плотные подкожно расположенные узелки в области костных выступов, около суставов и на разгибательных поверхностях), васку-лит², плевральный или перикардиальный выпот, синдром Шегрена (сухость слизистой оболочки рта, глаз и других слизистых оболочек).

Течение и тяжесть заболевания.Течение заболевания хроническое, ревма­тоидный артрит может начаться в любом возрасте, но наиболее часто между 25-50 годами. Заболевание может приводить к прогрессирующему разруше­нию как суставных, так и внесуставных структур.

Методы обследования и диагностика.Диагностика основывается на жало­бах больного (боли в суставах и утренняя скованность). Большую информа­цию дает осмотр пораженных суставов (симметричное поражение и ульнарная девиация).

Главным серологическим признаком ревматоидного артрита является рев­матоидный фактор, который выявляется у 80—90% больных (серопозитивный ревматоидный артрит) (табл. 24.1).

Типичные рентгенологические признаки ревматоидного артрита:

• симметричное увеличение объема околосуставных мягких тканей;

• околосуставной остеопороз³ костной ткани;

• сужение суставной щели;

• краевые эрозии суставов;

• отсутствие выраженных костных разрастаний⁴.

¹ Анкилоз — неподвижность сустава, обусловленная развитием фиброзной, хрящевой или кост­
ной спайки между суставными поверхностями сочленяющихся костей.

² Васкулит - воспаление сосудов.

³ Остеопороз — уменьшение минеральной плотности костной ткани.

⁴Краевые костные разрастания - остеофиты типичны для другого распространенного заболева­ния суставов - остеоартроза.

Заболевания соединительной ткани ♦ 413

Американская ревматологическая ассоциация предложила четкие диаг­ностические критерии ревматоидного артрита. Диагноз ревматоидного арт­рита считается корректным только тогда, когда у больного имеются не менее 4 критериев. Длительность сушествования критериев 1-4 должна быть не менее 6 нед.

Диагностические критерии ревматоидного артрита (Американская ревма­тологическая ассоциация, пересмотр 1987 г.):

• утренняя скованность, продолжающаяся не менее 1 ч;

• артрит не менее чем 3 суставов;

• артрит суставов кисти (лучезапястных, пястнофаланговых или прокси­мальных межфаланговых);

• симметричность артрита;

• ревматоидные узелки;

• выявление ревматоидного фактора в сыворотке крови методом, даю­щим в контрольной группе не более 5% положительных результатов;

• рентгенологические изменения (изменения в кисти - эрозии или яв­ный околосуставной остеопороз).