Применение глюкокортикостероидов в фармакотерапии бронхиальной астмы

(подробно клиническая фармакология глюкокортикостероидов рассматривается в главе 24)

Фармакшиначика. Глюкокортикостероилы лля местного (ишаляпионного) применения оказывают прогивовоспатительное. противоаллергическое и имму-нодепреееивное действие. Повышают продукцию липомолулина. являющегося ингибитором фоефшигшы А, торчозяг высвобождение арахилоиовой кислогы, угнетаюг синтез продуктов метаболизма арахидоновой кислоты циклических энлоперекисей и простагландинов. Эти препарагы уменьшают воспалительную экссудацию и продукцию лимфокипов. торчозяг высвобождение из тучных кле­ток медиаторов воспаления. Увеличивают количество активных р-атренорепеп-торов, устраняя их десенситизанию (восстанавливают реакцию на броиходилата-торы, позволяя уменьшить чаеппу их применения), уменьшают отек слизистой оболочки бронхов, продукцию слизи. Улучшают мукопилиарный транспорт.

В отличие от глюкокортикостероидов лля приема внутрь препараты в виде ингаляций облазают более высокой селективностью¹ по отношению к ткани легкого, более выраженной противовоспалительной и минимальной минерато-кортикоилной активностью. Эффективность и безопасность инфляционных глюкокортикостероидов определяются селективностью препарата по отноше­нию к дыхательным путям {высокая местная противовоспалительная активность и низкая системная активность).

Различные ингаляционные глюкокортикостероилы обладают различной активностью, поэтому их эквивалентные (даюшие одинаковый лечебный эф­фект) дозы существенно различаются (табл. 19,2). что следует помнить при переходе от одного ЛС к другому. Активность ЛС згой группы зависит в пер­вую очередь от аффинности к глюкокоргикостероилныч рецепторам и флрма-кокинетичееких параметров (табл. 19.3).

Ингатяционные глюкокортикостероилы в настоящее время являются наи­более эффективными препаратами лля базовой, поддерживающей терапии БА. Их применение основано на мощном честном противовоспалительном дей­ствии. Кроме того, при использовании в течение нескольких месяцев они умень­шают гиперреактивность дыхательных путей у больных ЬА, ослабляя спазмо-

Табпица 19,2.Эквивалентные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов для терапии БД у взрослых

¹ Селективность — избирательность препарата по отношению к отдельным органам или подвидам рецепторов.

Заболевания легких и бронхов ■> 295

Таблица 19.3.Относительная аффинность ингаляционных глюкокортикостероидов к глюкакортикостероидным рецепторам и их основные фармакокинетические параметры (за единицу принята аффинность связи дексаметазона)

Примечание. Бекшметаэона дипропионат обладает низкой аффинностью к ГКС-рецептору. но его активный метаболит - беклометаяона монопропионат обладает относительной аффинностью, равной 13,0.

генные влияния многих биологически активных веществ (гистамин и др.), холодного и сырого воздуха, двуокиси углерода. Эффект ингаляционных глю­кокортикостероидов при БА дозозависимый. Отмена этих ЛС может привести к ухудшению течения заболевания.

Фармакокинетика.Препараты для ингаляционного применения выпуска­ются в виде аэрозолей, сухой пудры с соответствующими устройствами для их употребления, а также в виде растворов или суспензий для применения с по­мощью небулайзеров.

При ингаляционном введении » легких осаждается приблизительно 10—30% номинальной дозы (см. также раздел 19.9). Доля препарата, поступа­ющего в легкие, зависит от строения и величины молекулы препарата и си­стемы его доставки в дыхательные пути. Большая часть дозы ингаляционных глюкокортикостероидов проглатывается, абсорбируется из желудочно-кишеч­ного тракта и быстро разрушается из-за эффекта первого прохождения через печень. Таким образом, в кровоток из желудочно-кишечного тракта посту­пает немного препарата. Ингаляционные глюкокортикостероиды могут по­падать в системный кровоток в результате адсорбции части дозы в дыхатель­ных путях, при этом препарат поступает в системный кровоток, минуя печень. На абсорбцию ингаляционных глюкокортикостероидов в дыхательных путях влияет размер ингалируемых частиц. Частицы менее 0,2 мкм легко отклады­ваются в альвеолах, где быстро всасываются в кровь. Ингаляционные глюко­кортикостероиды имеют довольно высокую связь с белками плазмы, но ско­рость их элиминации из организма сравнительно велика, благодаря чему обеспечивается минимальная выраженность системных НЛР.

Фармакокинетические свойства ингаляционных глюкокортикостероидов на уровне тканей определяются преимущественно их липофильностью. Ли-пофильность ЛС этой группы и определяет высокую адсорбцию ингаляци­онных глюкокортикостероидов в дыхательных путях, замедляет их высво­бождение из тканей, увеличивает сродство и продолжительность связи с рецептором,

296 * Клиническая фармакология и фармаж тирания * Глав;) 14

Наибольшая липофидьность проявляется у флутикаюна промионата, далее следует бек.тометазона липропионат. будесонид, а триамцинолона аце-топид и флунизолид являются водорастворимыми препаратами. Высоко-липофильные ингаляционные кшкокортикостероилы быстрее и лучше адсор­бируются на поверхности клеток бронхиальной) эпителия и дольше задерживаются в тканях дыхательных путей. О высокой селективности будесо-нида свидетельствует то. чю его концентрация в лыхательных путях через 1,5 ч после ингаляции в X раз превышает концентрацию в плазме крови.

Более липофильные ингаляционные тлюкокоргикостероиды мшут откла­дываться на слизистой оболочке дыхательных путей в виде микродспо и увели­чить продолжительность местного противовоспалительного Эффект Напри­мер. кристаллы липофильных Л С - беклометаюна динропионата и флутикаюна пропионата растворяются в бронхиальной сли*и более 5—8 ч. а гидрофильных препаратов будесонида и флуни:юлида - 6 и 2 мин соответственно.

В отличие от других ингаляционных глкжокортикостероидов будесонид способен образовывать внутриклеточные коньюгаты с жирными кислотами. Коныогированный будесонид гидролшируется внутриклеточными липазами, постепенно высвобождая свободный и фармакологически активный будесо­нид. что может удлинить глюкокортиконлную активность препарата.

Если будесонид приблизительно В 40 раз менее липофилен, чем бек'юмс-тазона липропионат, то .типофильность конънлатов будесонида с жирными кислотами во много десятков раз превышает .типофильность интактного буде­сонида. чем и объясняется длительность пребывания будесонида в тканях ды­хательных путей.

НЛР.Системные эффекта) ингаляционных глкжокортикостероидов опре­деляются их фармакокинетикой и зависят от доли препарата, поступающей в системный кровоток (системная биодосшшость). а также величины ктирепса глкжокортикостероидов.

Ингаляционные тлюкокоргикостероиды практически не вызывают неже­лательных системных реакций. Только при длительном использовании в вы­соких суточных дозах они могут угнетать гтпюталамо-гинофизарно-надпочеч-никовую систему (см. паву 24), Кроме этого, возможны развитие остеопороза¹ и задержка роста у детей.

Местные НЛР отмечаются редко, как правило, в виде дисфонии-" и канди-доза? полости рта.

Факторами риска развития кандилоза являются неправильное пользова­ние ингалятором, пожилой возраст, ингаляпии более 2 раз в день, одновре­менный прием антибиотиков и/или глкжокортикостероидов внутрь. Меры профилактики включают в себя полоскание полости рта и горла после ингаля­ции, использование спейсера (раздел 19.9).

Основные проявления синдрома отмены глюкокортикостероидов связаны с вызываемой ими недостаточностью ги ногата чо-гипофизарной системы: нс-

Oeieonopoj - снижение чинерапьнон костной ilioihocth, приводящее к болям в косгях и повышению рнска переломов костей

■ Диефония — нар>шенне тембра голоса (нипричер. осиплость). ' Канлило] — грибковая инфеклия, евгюнша с фнбами рола Candida хрр

Заболевания легких и бронхов ■*■ 297

домогание, гипотензия, головная боль, депрессия, арградгия, миалгия, боль в животе, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, слабость, ухудшение течения БА и усиление аллергических проявлений.

В большинстве случаев нежелательные эффекты терапии глюкокортикосте-роидамн поддаются коррекции н не требуют огмены препарага. Однако такие побочные лрфекты, как задержка роста. остеопороз. катаракта, необратимы даже при отмене гормонов. У больных, получаюших непрямые антикоагулянты, од­новременный прием системных глюкокоргикостероидов может приводить к развитию язв желудка и кровотечений.

Противопоказания.Гиперчувствителыюеть. туберкулез ле1ких (активная форма), грибковые инфекции органов дыхания, ветряная оспа.

Взаимодействие с другими ЛС.Имеются данные о влиянии фенобарбита­ла и фенитоина на метаболизм гдюкокортикостероидов. Эти препараты по­вышают активность печеночных микроеомальных ферментов, участвующих в метаболизме гдюкокортикостероидов. Такое же действие оказывает одно­временное использование салниилатон и кумариновых антикоагулянтов. Эритромицин вызывает увеличение концентрации гдюкокортикостероидов вкрови.

Беклометазона липропионат

Беклометазона липропионат - гдюкокортикосгероидный препарат для ингаляционного применения. Из-за слабого системного действия беклочета-:юн не дает побочных эффектов. Угнетение функции надпочечников возмож­но при применении дозы беклометазона более 800 мкг/сут.

Беклометазона липропионат в виде суспензии используется для ингаля­ций через небулайзер. Наилучший эффект отмечен у детей и у пожилых боль­ных.

Фирма кокинетика.Абсорбция низкая. при ингаляционном способе введе­ния в рекомендуемых дозах не обладает существенной системной активнос­тью. 10- 20% дозы поступает в легкие, где происходит гидролиз беклометазо­на дипронионата в его активный метаболит беклометазона монопропионаг.

Большая часть препарата, попавшею в желудочно-кишечный тракт, инак-тивируется при первом прохождении через печень. Связь с бедками плазмы состаатяет 87%.

Основная часть препарата (35—76%) вне зависимости от способа введения вы юл иг ся в течение % ч с катом, преимущественно в виле полярных метабо­литов, 10-15% выводится с мочой.

Взаимодействие сдругими ЛС. Метанлростенолон, эстрогены. р\-алрено-стимуляторы, геофидлин и мюкокоргикостероиды, принимаемые внутрь, уси­ливают действие.

Флунизолид

Флунизолид является фторированным глюкокортикостероидным производ­ным. Препарат не накапливается в организме даже при применении макси-

298 •*• Клиническая фармакология и фармакотерапия * Глава 19

мальных доз. Длительная ингаляция препарат в лозе 2 мг дважды в день у здоровых и больных БА взрослых и детей не приводила к угнетению функции коры надпочечников.

Фармакокинетика. После ингаляции 1 мг подвергается быстрому превра­щению в дыхательных путях с образованием а-р-гидроксиметаболитов и мета­болизму первого прохождения через печень.

Биодоступность около 40%. Вследствие высокого пресистемного метабо­лизма биодоступность при приеме внутрь очень низкая. Не кумулирует даже при приеме максимальных доз. Т1,8 ч.

Будесонвд

Фармакокинетика. Абсорбция низкая. После ингаляции в альвеолы попа­дает 25% лозы. Попавшая в желудочно-кишечный тракт часть препарата по­чти полностью (90%) разрушается (образуются неактивные метаболиты) при первом прохождении через печень. Биодоступность составляет 10% поступив­шего в желудок количества и 28% легочной фракции. Время достижения мак­симальной концентрации (0,01 ммоль/л) 15—45 мин после ингаляционного или интраназального введения. Связь с белками плазмы 88%. Обладает высо­ким системным клиренсом — 84 л/ч. Т 2,8 ч. Выводится через кишечник в виде метаболитов (10%), через почки (70%).

Взаимодействие с другими ЛС. Метандростенолон, эстрогены усиливают действие будесонида.

Флугиказон

Флутиказон обладает наиболее высокой активностью среди всех ингаля­ционных глюкокортикостероидов, что позволяет использовать его в качестве альтернативы системных глюкокортикостероидов.

19.4. Клиническая фармакология стимуляторов Р₂-адренорецепторов

Фармакодинамика.Фармакологические эффекты препаратов этой группы связаны со стимуляцией |3₂-адренорецепторов. Рецепторы этого подвида ши­роко распространены в бронхах, миокарде, а также на поверхности тучных клеток и эозинофилов. Эффекты стимуляции зависят от органа, в котором находятся рецепторы, и подвида адренореиепторов (табл. 19.4). При присое­динении молекулы агониста к |3₂-адренорецептору происходит активизация рецептора, что вызывает цепь последовательных реакций, приводящих к уве­личению внутриклеточной концентрации цАМФ. Основной эффект накопле­ния в клетке цАМФ заключается в снижении внутриклеточной концентрации кальция, что в свою очередь приводит к расслаблению гладкой мускулатуры. Кроме того, накопление цАМФ способствует переходу рецептора в неактив­ное состояние.

Заболевания легких и бронхов -*■ 299 Таблица 19.4.Фармакологические эффекты стимуляторов адренорецепторов

Одним из первых |3₂-адреностимуляторов, применявшихся для лечения бронхообструктивных заболеваний, был неселективный р-агонист изопроте-ренол. Наряду с расслаблением мышц бронхов (эффект стимуляции |3₂-адре-норецепторов) этот препарат вызывал тахикардию, увеличивал риск разви-

тия аритмии и гипокалиемии (эффект стимуляции |З_гадренорецепторов; см. табл. 19.4). При создании новых препаратов этой группы стремились к соче­танию высокой активности и максимальной селективности в отношении |3₂-подвида адренорецепторов, чтобы снизить выраженность их нежелатель­ного влияния на миокард. Например, по сравнению с изопротеренолом фе-нотерол оказывает в 20 раз меньшее, а сальметерол - в 10 000 раз меньшее стимулирующее воздействие на сердце. Если принять селективность изопро-теренола за 1, то селективность фенотерола составит 120, сальбутамола -1375, а сальметерола — 85 000.

|3₂-Адреностимуляторы существенно различаются по продолжительности действия (табл. 19.5). По продолжительности эффекта их можно расположить в следующем порядке: сальметерол » формотерол >> сальбутамол » тербута-лин > фенотерол.

Соответственно |3₂-адреностимуляторы разделяют па препараты короткого действия(используются для быстрого купирования бронхоспазма и одышки, как правило, применяются в режиме «по требованию») - сальбутамол, фено­терол, тербуталин и препараты длительного действия(применяются для профи-Таблица 19.5.Фармакологическая и клиническая характеристика некоторых |3₂-адрености-муляторов

300 о Клиническая фармакология и фармакотерапия ♦ Глава 19

лактики бронхоспазма и ежедневного контроля за течением заболевания) -формотерол и сальметерол.

При чрезвычайно интенсивной стимуляции чувствительность |3₂-адреноре-цепторов уменьшается, этот процесс получил название десенситизации ре­цепторов. Причиной кратковременной десенситизации является разобщение рецептора с G-протеином. При сохранении избыточной стимуляции число рецепторов на поверхности клетки уменьшается (так называемая down-регу­ляция рецепторов). Эти явления ограничивают частоту применения |3₂-адре-ностимуляторов и объясняют наблюдающееся у ряда больных снижение эф­фективности лечения.

Фармакокинегака.Фармакокинетика |3₂-адреностимуляторов зависит от пути их введения.

При приеме внутрь лучше всасываются сальметерол и сальбутамол (80—85%), несколько хуже - формотерол (65%) и тербуталин (25-80%). Препараты этой группы подвергаются пресистемному метаболизму при первом прохождении через печень, поэтому биодоступность пероральных форм |3₂-агонистов сравнительно низкая. Некоторые их метаболиты обладают фармакологической активностью. Главный метаболит сальметерола по активности в 3-4 раза превосходит сальме­терол, но длительность его действия не превышает 20 мин.

Препараты этой группы слабо связываются с белками плазмы крови (14-25%), исключение составляет формотерол (61-65%).

При ингаляционном введении биодоступность |3₂-агонистов также умень­шается, поскольку часть препарата по различным причинам не достигает брон­хов (часть аэрозоля адсорбируется в полости рта или покидает дыхательные пути с выдыхаемым воздухом). Биодоступность зависит от типа ингалятора. Так, при применении дозированного аэрозоля легких достигает лишь около 20% дозы, при вдыхании сухой пудры (дискхалер, турбухалер) - несколько боль­ше, до 30% дозы, а при использовании небулайзера — около 14%, В связи с этим терапевтически эквивалентные дозы сальбутамола при использовании дозиро­ванного ингалятора и небулайзера составляют 200 и 2500 мкг соответственно. Кроме того, при применении сальбутамола через небулайзер препарат быстро поступает в кровь, где его концентрация достигает максимума уже через 10 мин после ингаляции, что приводит к увеличению бронхолитического эффекта при тяжелой бронхообструкции, когда мелкие бронхи заполнены мокротой и аэро­золь в них не проникает.

При ингаляционном введении продолжительность действия |3₂-агонистов прямо связана с размером молекулы и ее химическими свойствами. Напри­мер, молекула сальбутамола имеет небольшую длину (11 мкм) и гидрофиль­ные свойства (см. табл. 19.5). Благодаря этому сальбутамол легко растворяется в жидкости, покрывающей эпителий бронхов, быстро (несколько минут) свя­зывается с рецепторами, что объясняет быстрое начало действия. Однако из-за высокой гидрофильности сальбутамол сравнительно быстро вымывается из зоны рецептора и продолжительность его действия не превышает 4—6 ч. Фор­мотерол имеет умеренную липофильность. Это позволяет ему быстро взаимо­действовать с рецептором (быстрое, через несколько минут, начало действия). Препарат проникает во внутреннюю (липофильную) область клеточной мемб­раны, откуда он постепенно выделяется и взаимодействует с активным участ-

Заболевания легких и бронхов -ф- 301

ком рецептора. Действие формотерола начинаегся так же быстро, как и дей­ствие сатьбуламола. но прололжается ло 12 ч. Другой препарат длительного действия — сальметерол представляет собой длинную (25 мкм) молекулу, ко­торая полипофильности в 10 000 раз превосходит сальбутамол. Благодаря этому сальметерол практически не одерживается в жидкости на поверхности дыха­тельных пулей, а сразу (менее чем через 1 мин) депонируется в мембране клетки. Затем молекулы сальметерола медленно перемешаются к активной области р,-алреноре пен тора, поэтому препарат начинает действовать спустя примерно 30 мин. Помимо активного центра рЧглренорепептора молекула саль­метерола прикрепляется к неактивной зоне рецептора, что дополнительно уд­линяет действие препарата. Продолжительность действия сальметерола пре­вышает 12 ч.

НЛР. Основной проблемой безопасности лечения агонистами р\-алрено-репенторов является их воздействие на сердечно-сосудистую систему. Препа­раты с меньшей селективностью в отношении р\-нолвида адренорепепторов чаше вызывают тахикардию, аритмии и гипокалиемию, а применение несе­лективного р,-алреностимулятора изопренашна' может привести к ишемии миокарда,

Среди агонистов р_з-алренореиепторов наибольшей кардиотоксичностью об­лагает изопротеренол. который способен вызывать сутпнлокардиатьную ише­мию. Хронические заболевания миокарда усиливают токсическое действие этих препаратов в результате увеличения относительной плотности р\-адреноре-непторов в миокарде. Гипоксия значительно повышает риск нежелательных эффектов агонистов руалренорепеиторов. НДР р.-агонистов в отношении сер­дечно-сосудистой системы могут усиливаться при одновременном примене­нии препаратов геофиддина.

В ряде исследований посте использования сатьбутамола наблюдалось лишь незначительное (2-3%) увеличение ЧСС, что позволяет считать это ДС наи­более безопасным препаратом из числа р.-стимуляторов короткого действия. Селективность {i.-адреностимуляторов длительного действия (сальметерол, формотерол) во много раз превосходят таковую сальбутамола, что делает их применение еше более безопасными.

Сальбутачол (вентолин) является «золотым стандартом» р.-алреностиму-ляторов короткого действия. Выпускается в виде дозированных аэрозолей, ра­створа для небулайзера и таблеток, в том числе пролонгированного действия. Имеется опыт внутривенного введения г/того препарата, но оно не нашло широкого применения из-за опасности нежелательных 'хрфектов.

Слдльбутамол в высоких дозах через небулайзер подвергается быстрой абсорб­ции легкими, при этом пиковая концентрация препарата в атазме наступает через 10 мин ингаляции, Часть препарата посте ингаляции может пошатать в системный кровоток, что также способствует усилению бропхолитического дей­ствия. Биодоступность сатьбутамола имеет значительные индивидуальные раз­личия.

Сальбутамол выводится почками в неизмененном виде и в виде сульфат­ных коньютатов. Т,, сатьбутамола около 5 ч.

В настоящее время jtoi препарат не применяется ;ш лечения БА н ХОЬЛ

302 * Клиническая фармакология и фармакотерапия -*■ Глава 19

Общая продолжительность бронхолитического эффекта (при применении у больных с нетяжелым обострением БА) составляет 4—6 ч.

*1>еяотерала гадробромнд (беротек). Фенотерол обладает в 10 раз меньшей селективностью по отношению к (1,-подвилу алренореиепторов по сравнению с сальбутачолоч. С этим обстоятельством связывают сравнительно большую частоту кард иовае кул ярных эффектов эгого Л С.

В случаях стабильного течения болезни нет разницы в клинической эф­фективности феногерола и сальбутамола в эквивалентных дозах.

По динамике бронхолитического действия фенотерол практически не отли­чается от еатьбутамола - при ингаляции 100 мкг препарата действие начинает­ся спустя 4 мин, пик бронхолитического эффекта отмечается через 45 мин. продолжительность бронхатитического действия составляет около 5—6 ч (при нетяжелой БА). Т, , фенотерола 7 ч.

Тербугалин (бриканил) селективный руадреностимулятор. Применяется внутрь, парешерадьно и в ингаляциях. Тербугалин в 2 раза активнее изонрена-лина по воздействию на тонус бронхиального дерева и в 4 раза слабее но влия­нию на ЧСС. 11репарат начинает действовать гак же быстро, как и салъбутамол, но продолжительность ею действия достигает 4-4.5 ч. Т_(/г тербуталина 3 4 ч.

Формотерол (форалил, океис) относится к р\-адреностимуляторам длитель­ного действия, продолжительность бронходилатируюшего эффекта 8—10 ч и более. Препарат дает продолжительный эффект не только при приеме внутрь. но и в ингатяциях. Абсорбируется в среднем на 60%, с белками связывается до 65%, интенсивно мегаболизируется в печени с образованием глкжуронидов. Элиминируется с мочоИ и калом до 94% введенной дозы, в основном в виде метаболитов, количество неизмененного формотерша не превышает 7- 14%. Кумуляции не отмечено.

В отличие от сальмегерола формотерол можно использовать в качеаве препарата «скорой помощи» для купирования бронхоспазма, так как бронхо-расширяюшее лейсгвис этого Л С проявляется уже через несколько минут пос­ле ингаляции.

Формотерол выпускается также в виде комбинированного препарата с бу-десонидом (симбикортЛ для базовой терапии больных БА.

Сальметерол (серевент) относится к |},-адреностимудяторам длительного действия, бронхолитическое действие продолжается до 12 ч. Сальметерол бы­стро гилроксилируется в печени, основная часть введенной дозы элиминиру­ется в течение 72 ч. Полностью препарат элиминируется в течение 168 ч через почки (23%) и через желудочно-кишечный тракт (57%).

Высокая р\-сслективность сальметерола обеспечивает минимальный риск побочного действия, особенно на сердце.

Препарат назначают в дозе 50 мкг 2 раза в сутки. В случае более тяжелого течения заболевания необходимо использование препарата в дозе ло 100 мкг.

Частота побочных эффектов препарата (головная боль, судороги мыши, тре­мор, сердцебиения) не отличается от таковой других симпатомиметиков и со­ставляет 1.5-3% при назначении препарата в лозе 50 мкг, повышаясь до 7-8% при дозе 100 мкг.

Сальметерол выпускается также в виде комбинированного препарата с фтютиказоном (серетид).

Заболевания легких и бронхов ♦ 303