Хронические обструктивные болезни легких

ХОЬЛ включают в себя ряд хронических болезней дыхательной системы с необратимым и прогрессирующим снижением возлушного потока. Причиной нарушения дыхания при ХОВЛ являются хроническое воспаление бронхиаль­ной стенки, ее ремоделирование и славление извне вследствие эмфиземы и пневчосклероза. К ХОБЛ относят хронический обструктивный бронхит, эм­физему легких, бронхозктатическую болезнь.

Этнология и патогенез. К ХОБЛ приводит длительное воздействие на брон­хиальную стенку различных повреждающих факторов, таких, как табачный дым, врелные факторы производственной среды (цементная, мучная, бумаж­ная или хлопковая пыль, горячим сухой возлуч в металлуртичееких пехах) или частые инфекции нижних дыхательных путей. Определенную роль играют наследственные факторы, связанные со снижением резистентности организма (недостаток о^-антитрипсина). Длительное воздействие повреждающих фак­торов на эпителий дыхательных путей приводит к развитию длительного хро­нического воспатсния с бронхообструкпией. При ХОБЛ бронхообструкпия преимущественно необратимая, поэтому все лечебные мероприятия направ­лены на профилактику дальнейшего прогрессировапия заболевания и умень­шение выраженности отдельных симптомов. ХОБЛ свойственны многолет­нее. мехтенно прогрессирующее течение, частые обострения, обычно связанные с инфекцией нижних дыхательных путей и приводящие к инвалидизаиии боль­ных из-за развития тяжелой дыхательной недостаточности. Несмотря на то что ХОБЛ обычно развивается уже в зрелом возрасте (посте 40 -45 лег). общая продолжительность жизни значительно сокращается.

Эпидемиология. ХОБЛ является самым распространенным хроническим заболеванием органов дыхания и лидирует по числу лней нетрудоспособности

Заболевания легких и бронхов ♦ 291

и причинам инвалидности. ХОБЛ занимают 4-е место среди причин счерш взрослого населения. В нашей стране около 10 млн больных ХОЬЛ.

Симитомокомплекс ХОБЛ.ХОБЛ возникают, как правило, у лип старше 45 лет. срели больных преобладаю! мужчины. Основными симптомами заболева­ния яатяются ежедневный кашель с отделением мокрош. одышка (сначала при физической нагрузке, а при дальнейшем протрессировании заболевания и в по­кое). Протрессирование бронх(юбструкиии сопровождается увеличением часто­ты дыхания (удлиняется (раза вылоха) и развшием ортопно)¹. При тяжелой дыха­тельной недостаточности кожа больных приобретает сероватый оттенок (цианоз) из-за снижения концентрации кислорода в крови. Дальнейшее нарастание ги­поксии привода к нарушению сознания, возможна остановка дыхания.

У больных с тяжелыми ХОБЛ повышение даатения в легочной артерии приводит к гипертрофии и дилатаиии правых отделов сердиа. С течением вре­мени иро1рессирует снижение сократимости правого желудочка, формируется 1ак называемое хроническое легочное сердце, развивается застой крови в боль­шом круге кровообращения (увеличение печени, отеки, асцит).

Течение и тяжесть заболевания.ХОБЛ свойственно постепенное прогресси-рование. Обострения связаны с инфекцией нижних дыхательных пугей^:. При этом увеличивается количество отделяемой мокроты, которая становится гной­ной. повышается температура тела, нарастают одышка и кашель.

Тяжесть заболевания определяется по уровню нарушения бронхиальной проходимости. У пациентов группы риска нарушений бронхиальной проходи­мости нет, но отмечается длительный продуктивный кашель. При легком те­чении объем фиксированного выдоха за 1-ю секунду составляет 80% должно­го. Наиболее типичным симптомом является кашель. При умеренном течении объем фиксированного вылоха равен 80 50*? должного. Больной отмечает кашель и одышку при небольшой физической нагрузке. При тяжелом течении ХОБЛ объем фиксированного выдоха менее 505Б должного. Отмечаются выра­женная одышка (в том числе и в покое) и кашель.

Методы обследования и лиагаостика. Кнаиболее информативным методам обследования больных ХОБЛ относятся:

• расспрос больного, в хате которою удается выявить типичные лля ХОБЛ симптомы (см. выше);

• аускультапия - у больных с ХОБЛ дыхание резко ослаблен© из-за эм­физемы (повышения воздушности легочной ткани), практически постоянно удается выслушать сухие хрипы различного тембра;

• спирометрия (см. 19.1). позволяющая оценить уровень обструкции дыхательных путей. Основные показатели спирометрии (пиковая скорость выдоха и объем фиксированного выдоха за 1-ю секунду) резко снижаются при обострениях ХОБЛ;

• тест с бронходилататорами у больных с ХОБЛ. выявтяюший необрати­мость бронхообструкиии;

Тяжелая бронхообарукиия заставляв! больною сидеть, так как при ном обеспечиваются луч шве условия лля работа кыэшеишоЯ мускулатуры.

Длите ною существующаябронхообструкция увеличивает частоту и тяжесть респираторных инфекций.

292 ♦ К.'1инич1'скля фармак«?югия и фармакстгерапия -О Глава 19

• рентгенологическое исследование, выяатяюшее у больных с ХОБЛ гру­
бую де<1юрмаиию легочного рисунка и признаки эмфиземы.

Критерии диагностикиХОБЛ:

• начало заболевания в возрасте старше 45 лет;

• курение в течение более 15—20 лет и/или длительный контакт с произ­водственной пылью, работа в горячем иеху и т.п.;

■ продуктивный кашель (как минимум в течение 2 дет) и одышка;

• необратимая бронхообструкпин;

• прогресс и рование заболевания с сжеюлным уменьшением показате­лей спирометрии (объем фиксированного выдоха за 1-ю секунду).

Клнннко-фарчакологнческне подходы квыбору ЛС для .течения ХОБЛ

В настоящее время не существует ЛС, способных воздействовать на механиз­мы необратимой бтюнхеюбетрукцпи. Цель лечения соетоиг в уменьшении тяжес­ти симптомов заболевания и замедлении его прогрессировал™. Важная роль при лечении ХОБЛ принаиежит немедикаментозным методам — отказу от курения и прекращению копгакта с вредными <|такторачи производственной среды. Боль­ным ХОБЛ необходимо ежегодно проводить вакцинацию от финна.

При терапии ХОБЛ дня уменьшения одышки применяют р\-&треностиму-ляторы. м-холиноблокаторы (или комбинированные препараты), препараты 1еофи.1ЛИна пролонгированного действия. При обострениях ХОЬЛ р.-адрено-етимуляторов и м-холиноблокаторы применяю! при иомоши небулайзера, а оуфиллин — в виде инфушй. В послед!iee время для д тигельной терапии ХОБЛ используют ингаляиии [1,-адреностимуляторами длительного действия. В ряде случаев положительный эффект могут дать ингаляционные глюкокортикосте-роиды (особенно в комбинации с р\-алреноетимулягорами длительного дей­ствия). Однако положительное действие лих препаратов наблюдается лишь у небольшого числа больных и бывает кратковременным. В связи с этим инф­ляционные глюкокортикостероиды следует назначать лишь тем больным, у которых при пробном применении системных глюкокортикостероидои увели­чивается обьем фиксированного выдоха. Глюкокортикостероиды также на­значают при обострениях ХОБЛ внутрь, но следует избегать их постоянною приема. Кисдородотерапия показана больным с тяжелой бронхообструкцией и дыхательной недостаточностью. Клинический зффект дают- только продол­жительные (более 15 ч/сут) инг&тяции кислорода. При бронхоэктазах терапию можно дополнить применением чукодитиков. При обострениях ХОБЛ. свя­занных с инфекцией нижних дыхательных путей, назначают антибиотики (амок-сициллин/клавуланат. респираторные фторхинолоны) (табл. 19.1).

Контроль эффективности леченияХОБЛ

Лечение ХОБЛэффективно, если:

• заменяется снижение показателей спирометрии (объем фиксирован­ного выдоха);

• уменьшается число обострений, требуюших госпитализации, примене­ния антибиотиков иди пероральных г.тюкокортикостероилов;

Заболевания легких и бронхов О 293

Таблица 19.1. Выбор антибактериальных ПС при лечении обострений ХОБЛ

• новышаечея качество жизни больного и его способность выполнять физические нагрузки,

При длительной терапии ХОБЛ оценить эффективность лечения можно только через несколько месяцев.

Объективно эффективность терапии у больных с ХОБЛ оценивается но толерантности к физической нагрузке (например, тест с 6-чинутной ходь­бой). объему фиксированного выдоха или пиковой скорости выдоха. При успешном лечении увеличивается содержание кислорода в крови, уменьша­ется чисто нейтрофилов в мокроте и исчезают возбудители в посевах мок­роты .

При обострениях, связанных с инфекцией, эффективность лечения оце­нивался через 48 ч после применения антибиотиков.