Клинические проявления лекарственной аллергии

Широкое применение ЛС делает лекарственную аллергию довольно рас­пространенным яатением.

Наиболее часто вызывают аллергические реакции аспирин и другие НПВС,рЧтактамные антибиотики, сульфаниламиды, антибиотики, диуре­тики, пероральные сахароснижаюшие препараты, противотуберкулезные ЛС, нитрофураны. противомалярийные ЛС. гризеофульвин, антиконвульсанты. средства для наркоза, ферментные препараты (химотрипсин. стрептокина-за), нейролептики, гидралазин, метилдофа, гуанидин, новокаинамид, рент-геноконтрастные препараты, вакцины, препараты золота, аллопуринол, фе­нолфталеин.

Проявления лекарственной аллергии включают в себя:

• анафилаксию:

• крапивницу;

• ангионевротический отек:

• контактный дерматит (см. главу 26);

• интерспшиальный нефрит (см главу 25).

Среди редких, но опасных форм лекарственной аллергии следует упомя­нуть синдром Лайе.иа (токсический некроэпидермолиз). .'Это заболевание вы­зывают нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики, суль­фаниламиды. барбитураты, делагил и витамин В₆.

Начало заболевания острое (внезапное) с лихорадкой до 40 "С. В течение нескольких часов на коже лица, туловиша и конечностей, на слизистой обо­лочке полости рта появляется сыпь в виде эритематозных', болезненных и слетка отечных пятен различной величины, частично сливающихся. На фоне

¹ Oi эритема (грет. ei>lhema - крапина) - ограниченное или разлитое покраснение кожи при воиействии различных факторов.

272# Клиническая фармакология и фармакотерапия •> Глава 18

быстро распросфаняюшейся эритемы и внешне здоровой кожи возникают дряблые тонкое генные пузыри неправильной формы, размером от лесною ореха до ладони. Пузыри вскрываются. Образуются обширные эрозии, выделяющие серозный иди с примесью крови обильный экссудат. Препрессирует обезво­живание. Присоединяется вторичная инфекция.

Лечение.При лекарственной аллергии в первую очередь отменяют ЛС. которое могло сталь причиной заболевания.

В тяжелых случаях применяют гемосорбнию или плазмаферез, назначают глюкокоргикоетероиды внутрь. В случаях средней тяжести используют анти-гистаминные препараты и глюкокортикостероиды для местного применения.

При острой необходимости повторного назначения ЛС. вызвавшего аллер­гическую реакцию, проводят десенсибилизацию.

18.6. Клиническая фармакология блокаторов Н^гистаминовых рецепторов

Гистамин является одним из важнейших медиаторов аллергических реак­ций. У человека наиболее высокие концентрации гистамина отмечаются в коже, легких и слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. В коже, легких гистамин находится главным образом в фанулах тучных клеток, а в слизистой оболочке желудка гистамин в свободной форме участвует в регуляции кислот­ности желудочного сока (при этом гистамин взаимодействует с Н.-подвидом гистаминовых рецепторов). Освобожтение гистамина из гранул тучных клеток происходит под действием рахшчных физических и химических раздражите­лей, но наиболее активно при взаимодействии аллергена с антителами на по­верхности тучных клеток. Гистамин, высвобождаемый тучными клетками в ходе аллергических реакций, взаимодействует преимущественно с Н.-рецеп­торами. Эффекты, обусловленные стимуляцией Н.-рецепторов:

• расширение артериол, снижение АД (в тяжелых случаях шок), повы­шение проницаемости сосудистой стенки, выход плазмы из сосудистого рус­ла. отек тканей:

• местное покраснение кожи (расширение сосудов), появление волды­рей (отек), зуд:

• выраженное сужение бронхов, усиление секреции бронхиальных желез:

• стимуляция высвобождения катехоламинов клетками надпочечников.

Фармакодинамика и механизм действия.Блокаторы Н,-гистаминовых ре­цепторов предупреждают развитие и облетают течение аллергических реак­ций, гак как являются конкурентными антагонистами гистамина. 'эти ЛС ока­зывают противоа.1лергическое, противозудное, противожсеудагивное действие. Уменьшают проницаемость капилляров, предупреждают развитие отека тка­ней и спазма гладкой мускулатуры.

Антигистаминное действие этих ЛС прояатяется только при повышенных концентрациях гистамина. Блокаторы Н.-гистаминовых рецепторов нредуп-реждают воздействие гистамина на мускулатуру желудочно-кишечного тракта, но не атияют на тонус мышечного слоя бронхов и не могут применяться для

Аллергические заболевания ♦ 273

лечения бронхиальной астмы. Антигистаминные препараты эффективно бло­кируют вызванное гистамином повышение проницаемости сосудистой стенки и устраняют действие гистамина на нервные окончания, которое проявляется зудом, предотвращают появление волдырей при кожной аллергии, уменьшают зуд, чиханье и повышенное отделение слизи из носа. Вместе с тем эти препа­раты весьма умеренно влияют на расширение сосудов и гипотензию, вызван­ные гистамином.

НЛР.К НЛР анти гнетами иных препаратов первого поколения относятся седативное, местноанестезируюшее действие, влияние на слизистые оболоч­ки, вызывающее их сухость, возникновение тахифилаксии, что требует частой смены одного антагониста ^-рецепторов на другой в ходе длительного лече­ния. Препараты второго поколения практически полностью лишены этих не­желательных особенностей.

Антигистаминные препараты второго поколения крайне редко вызывают НЛРсо стороны ЦНС и вызывают антихолинергические эффекты, что зна­чительно отличает их от предшественников. Недостатком некоторых препа­ратов второго поколения является возможность развития тяжелых желудоч­ковых аритмий из-за удлинения интервала Q— Г (см. главу 15). Это в основном относится к терфенадину и астемизолу (в некоторых странах их применение запрещено).

Эти НЛ Р связаны с кумуляцией препаратов в организме, которая возмож­на при передозировке или вследствие угнетения их печеночного метаболизма (ингибирование изофермента CYP3A4 при одновременном приеме противо­грибковых средств — кетоконазола, итраконазола или макролидных антибио­тиков - эритромицина, а также некоторых продуктов питания -грейпфруто-вого сока). У метаболитов антигистаминных ЛС II поколения (лоратадина и эбастина) не описана кардиотоксичность.

Показания.Аллергический ринит (сезонный и круглогодичный), конъюн­ктивит, поллиноз, крапивница, отек Квинке, зудящие дерматозы, реакции, вызванные высвобождением гистамина, аллергические реакции на укусы на­секомых.

Общие противопоказания:гиперчувствительность, беременность, период лактации. Для ЛС первого поколения — глаукома, гиперплазия предстательной железы, одновременный прием ингибиторов МАО.

Классификация антигистаминных средств.Антигистаминные средства пер­вого поколения давно использовали для лечения аллергии, но в настоящее время их применение крайне ограничено из-за НЛР (в первую очередь седа-тивный и антихолинергический эффекты). Применение этих ЛС ограничива­ют также кратковременность антигистаминного действия и необходимость многократного приема в течение суток. Это касается всех представителей ан­тигистаминных препаратов первого поколения.

Антигистаминные средства второго поколения (акривастин, астемизол, азеластин, цетиризин. эбастин, лоратадин, терфенадин) и третьего поколения (фексофенадин) эффективно уменьшают симптомы аллергии, их действие наступает быстро (в течение 1-2 ч) и продолжается 24 ч (за исключением акривастина).

274■* Клиническая фармакология и фармакотерапия ■* Глава 18

Этим ЛС свойственны очень высокая специфичность и высокое сродство к Н,-рецепторам, отсутствие блокады других типов рецепторов. Адсорбция антигистаминных препаратов второго поколения не зависит от приема пиши. Препараты второго поколения не проникают через гематоэнцефалический барьер в терапевтических дозах, благодаря чему у них отсутствует (или крайне редко отмечается) седативное действие. Применение этих ЛС не вызывает та-хифилаксии. Препараты могут использовать пациенты, которым противопо­казаны ЛС первого поколения. Благодаря тому что антигистаминные сред­ства второго поколения лишены холинолитического действия и не вызывают сухости слизистых оболочек, их (в отличие от ЛС первого поколения) можно применять для лечения риноконъюнктивита.

Третье поколение антигистаминных препаратов представлено активным метаболитом терфенадина — фексофенадином. Он обладает высокой антигиста-минной и противоаллергической активностью, на концентрацию фексофена-дина не влияет функциональное состояние метаболизируюших систем печени {практически все препараты второго поколения являются пролекарствами, а лечебное действие оказывают их метаболиты). Фексофенадин не дает сколько-нибудь заметного седативного эффекта и лишен кардиотоксического действия. Другие представители антигистаминных средств третьего поколения также яв­ляются фармакологически активными метаболитами ЛС второго поколения.

Существуют антигистаминные препараты для местного применения - азе-ластин и левокабастин. Они являются эффективными и высокоселективными блокаторами Н₍-гистаминовых рецепторов. Азеластин и левокабастин в виде назального спрея быстро купируют зуд и чиханье. Препараты имеют высокий профиль безопасности.