Реакции гиперчувствительности

Одной из функций иммунной системы является за­шита организма от чужеродных веществ и микроорга­низмов. Чужеродные организму вещества, вызывающие реакцию иммунной системы, получили название ан­тигенов'. Нейтрализации и уничтожение ангшенов про­исходят несколькими путями.

В уничтожении веществ с антигенной структурой принимают участие лимфоииты-киллеры и макрофа­ги - клетки иммунной сисичны. способные к фагоци-тозу^:. В ходе этого процесса, помимо ус1рансния ан­тигена, фагоциты перерабатывают информацию о химическом строении антигена и передают ее другим клеткам иммунной системы — В-лимфопитам.

Другой способ нейтрализовать антиген - продук­ция В-лимфонитачи антител' (иммуноглобулинов) — сложных белковых комплексов, которые способны свя­зывать антигены. При этом образуется комплекс ан­тиген антитело, который определенное время цирку­лирует в организме и может откладываться в различных тканях или подвергаться фаюпнюзу.

Реакция иммунной системы на чужеродные веще­ства может носить характер воспаления (см. главу I) и сопровождаться повышением проницаемости сосу­дов. синтезом в зоне воспаления биологически актив­ных веществ, способствующих хемотаксис>⁴ лимфо-

Поннтис- «антиген» и «аллерген» во многом ближи (ло почт си­нонимы}, но чехлу ними сушествует определенная разница. Гак. аллергеном натываю1 только те антитени, которые вызывают у прел расположенных лиц аллергические реакции.

- Фатоцитоз — захват и переваривание клетками чужеродных веществ. ' \нтитело иммуноглобулин. продуцируемый лимфоцитами в от-вет на присутствие антигена и способный связывать антитен. Разли чают несколько вилов иммуноглобулинов, которые обозначают как 1?А. IgE. lgG. 1?М

' Хемотаксис - не, те направленное движение клеток под тише И сгнием \ичич«ски\ веществ. Благодари зточу имению имчунокочнетенпгые клетки активно чигрнруют из кровеносного русла в золу кктта.тения.

264 ♦ Клиническая фармакология и фармакотерапия * Глава 18

цитов и фагоцитов в область повреждения, а также активацией системы комплемента¹.

Нормальное функционирование иммунной системы обеспечивает адекват­ную защиту организма от бактерий и вирусов, предотвращает рост опухолевых клеток и поддерживает постоянство внутренней среды организма. Врожден­ная (обусловленная генетическими дефектами) или приобретенная (инфек­ции, действие радиации, злокачественные новообразования, прием цитоста-тиков или глюкокортикостероидов) недостаточность механизмов иммунной зашиты проявляется тяжелыми и нередко летальными заболеваниями — им-мунодефицитами. Вместе с тем чрезмерная активность иммунной системы может вызывать ряд заболеваний, связанных с реакциями гиперчувствительно­сти, т.е. с патологическими процессами, в основе которых лежит взаимодей­ствие экзогенных и эндогенных² антигенов с антителами или лимфоцитами.

Например, атопия — генетически обусловленная гиперпродукция иммуно­глобулина класса Е (IgE) делает ответ организма на аллерген чрезмерно ин­тенсивным, что сопровождается бронхоспазмом, нарушением тонуса сосудов и повышением проницаемости их стенок, выходом плазмы за пределы крове­носного русла с образованием распространенных отеков. Эти явления лежат в основе таких болезней человека, как бронхиальная астма (см. главу 19), кра­пивница, аллергический ринит и анафилактический шок (табл. 18.1). Повы­шенное образование иммунных комплексов (комплекс антиген-антитело) яв­ляется причиной аутоиммунных заболеваний (сахарный диабет I типа, аутоиммунный тиреоидит).

В качестве аллергенов наиболее часто выступают факторы внешней среды:

• аэроаллергены, находящиеся во взвешенном состоянии в воздухе и попадающие в дыхательные пути больного. Эти вещества вызывают бытовую аллергию (домашняя и библиотечная пыль) и пыльцевую аллергию (пыльца деревьев и трав);

• эпидермальные аллергены, в первую очередь слюна и шерсть домаш­них животных (собаки, лошади, кошки);

• пищевые аллергены (рыбные продукты, яйца, фрукты);

• лекарственные аллергены, в первую очередь природные пенициллины, НПВС, вакцины, рентгеноконтрастные и йодсодержащие препараты;

• латекс, грибы и бактерии, яд жалящих насекомых (более редкие виды аллергии).

Анафилаксия

Анафилаксия — острая, часто бурно нарастающая системная реакция орга­низма, которая возникает у ранее сенсибилизированных лиц при повторном контакте с аллергеном. Анафилаксия угрожает жизни больного.

Аллергические заболевания ♦ 265

Этиология и патогенез.Анафилаксия относится к реакциям гиперчувстви­тельности 1 типа (см. табл. 18.1) и возникает тогда, когда большое количество аллергенов попадает в кровоток больного. Связь аллергенов со специфичес­кими IgE на поверхности тучных клеток и базофилов провоцирует высвобож­дение гистамина. лейкотриенов и других медиаторов, которые вызывают:

• сокращение гладкой мускулатуры бронхов (бронхоспазм);

• расширение сосудов (падение АД, нарушение адекватного кровоснаб­жения внутренних органов);

• увеличение проницаемости сосудов (отек кожных покровов, слизистой оболочки гортани и бронхов) и как следствие

• перемещение большого объема плазмы за пределы сосудистого русла. Снижение эффективного объема циркулирующей жидкости наряду с расши­рением сосудов приводит к развитию шока и может завершиться смертью.

Помимо анафилаксии выделяют так называемые анафияактоидные реак­ции, которые клинически не отличаются от анафилаксии, но имеют иной ме­ханизм развития (непосредственное высвобождение гистамина под влиянием опиатов или рентгенеконтрастных средств, модификация метаболизма арахи-доновой кислоты под влиянием НПВС и т.д.) (табл. 18.2).

Таблица 18.1.Основные типы реакций гиперчувствительности по классификации Гелла иКумбса

266о Клиническая фармакология т фармакотерапия ♦ Глава 18

Таблица 18.2.Основные агенты, вызывающие анафилаксию, и механизмы ее развития

Симптомокомплекс анафилаксии.Обычно через 1 15 мин после контакта с аллергеном больной начинает испытывать дискомфорт и беспокойство, кровь приливает к липу, появляются высыпания по типу крапивницы, ангионев-ротический отек (см. ниже), сердцебиение. Дыхание затрудняется из-за оте­ка гортани и бронхоспазма. Спустя I 2 мин появляются признаки шока снижение АД. потеря сознания, кома. Иноиа шок развивается без предше­ствующих симптомов нарушения функций внешнею дыхания.

Течение и опенка состояния больного.Прогноз в целом благоприятный, хотя наибольшая смертность отмечается в течение 1-го часа. У большинства пациентов выздоровление обычно полное. Риск неблагоприятного исхода по вышен у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (например, ИБО.

Необходим тщательный мониторинг показателей основных жизненных функпий. т.е. дыхания, АД ипсихического станса больною.

Клинико-фарчакологнческиеподходы к лечению анафилаксии

Основные пели лечения анафилаксии:

• обеспечение адекватной вентиляции легких;

• обеспечение адекватною кровообращения:

• предотвращение дальнейшего высвобождения гистамина и других ме­диаторов:

• инактивация уже выделившихся медиаторов.

Адреналин. '->го препарат первою выбора. Водный раствор адреналина вво­дят подкожно (0,3 -0,5 мл раствора 1:1000). Рели причиной анафилаксии был укус пасекомою или инъекция, следует ввести дополнительную дозу. Если явления шока сохраняются, адренашн вводят внутривенно 0.1 мл на 10 мл изотоническою раствора хлорида натрия в течение 10 мин. В случае слабой

Аллергические г^«бoлeвaния ^ 267

реакции на терапию начинают постоянную внутривенную инфузию препарата со скоростью 1 мг/мин.

Алреналин активирует а-, р - и р.-адренорецептори. Он эффективно восстанавливает АД и вы. »ы вдет пери фери чес кую вазоконетрикпию. тем са­мым уменьшая ангионевротический отек и крапивницу. Действуя как р.-агонист. алреналин вызывает расширение бронхов и оказывает положи­тельное инотропное действие на серлие (увеличивает силу серлечных сокра­щений и серлечный выброс). Благодаря влиянию на р_ч-алренорсцепторы на поверхности тучных клеток адреналин предотвращает дальнейшее выделе­ние гистачина.

Кислород через носовые канюли или через маску следует начать давать как можно быстрее.

Возмещение объема жидкости (инфушонная терапия). Увеличение объема плазмы (инфузия изотонического раствора вторила нафия) может быть необ­ходимо для поддержания АД. Для дополнительного повышения АД можно применить допамин (см. главу 14).

Лнпнистаминньн¹ препараты. Антигистачинные препараты не препятствуют взаимодействию уже высвобшившеюся гистамина с рецепторами. Однако пос­ле использования ангигисгаминных средств прогрессирование симптомов, та­ких. как тек. крапивница и зуд, значительно уменьшается. Наиболее часто при анафилактическом шоке внутривенно вводят дифен гидрами и в лозе I мг/кг (до обшей дозы 59 mi). В дальнейшем дифенгидрачин лают внутрь повторно каж­дые 6 ч в течение 2 сут.

Глюкокортикостероиды. Рапионатьным показанием для применения глю-кокортикоетероидов является профилактика про трестирован ия бронхоспазма или рецидива симптомов. Эти ДС не играют важной роли в лечении острой анафилаксии. Рекомендуется ытлрокоргизон внутривенно в дозе 7-10 мг/кг, татем 5 чг/ki каждые 6 ч до стабилизации состояния папиента либо четил-преднизолон 2 мг/кг каждые Ь ч до стабилизации состояния.

Профилактика. Больною, перенесшею анафилактическую реакцию, нуж­но информировав о том. каких ДС или других агентов ему следует избешь. После анафилактической реакции пациенту следует:

• избегать воздействия аллергена, который вызвал реакцию;

• избегать перекрестно реажруюших аллергенов;

• предпочитать прием ДС внутрь внутривенному или внутримышечному введению.

После каждой инъекции любого ДС за таким пациентом необходимо на­блюдать. Инъекции таким больным выполняют не через иглу, а через катетер. который оставляют в вене некоторое время. В случае развития анафилаксии яо позволяет немедленно ввести адреналин. Пациенты должны всетда носить при себе браслет медицинской тревоги, иди т.н. «паспорт аллергика*, их сле­дует научить самостоятельному введению адреналина подкожно из шприцев-тюбиков. Больные с анафилаксией в анамнезе должны избеьчгь приема р-адреноблокаторов. 1ак как ли ДС лаже в виде глазных капель существенно утяжеляют анафилаксию и затрудняют купирование бронхоспазма и шока (рас­ширение бронхов и сужение сосудов катехоламинами происходи! в результате стимуляции р-дзреноре центров).

268 ♦ Клиническая фармакология и фармакотерапия о Глава 18