Особенности терапии хронической сердечной недостаточности у больных с пороками сердца

Клапанный аппарат сердца включает в себя 4 клапана:

• Левые отделысердца:

митральныйклапан {между левыми предсердием и желудочком):

- аортальный клапан(между левым желудочком и аорт ой).

При поражении зтих клапанов развивается так называемая лсвожелудоч-ковая недостаточность, связанная с повышением давления в легочных венах и левом предсердии, что приводит к застою крови в матом круге кровообраще­ния. Симптомы левоже.тудочковой недостаточности: одышка, а при деком­пенсации (острая левожелудочковая недостаточность) отек летких. Снижение сердечного выброса может вызывать стенокардию - снижается кровенаполне­ние коронарных артерий. Патология митрального клапана приводит к пере­грузке левого предсердия обл>емом. расширению его полоаи. на фоне чего часто возникает мерцательная аритмия или трепетание предсердий, что при­водит к дополнительному снижению сердечною выброса.

• Правые отделы сердца:

трикуспилальныи клапан(между правыми П1>едсердием и желудочком);

- клапанлегочной артерии(межлу правыми желудочком и легочной ар­
терией).

При поражении клапанов правых оглелов развивается правожедулочковая недостаточность, связанная с застоем крови в большом круге кровообраше-

260-0- Клиническая фармакология и фармакотерапия ♦ Глава 17

ния. Симптомы правожелудочковой недостаточности: отеки, вздутие шейных вен, асцит, гидроторакс.

Клапанные пороки сердца по происхождению подразделяются на врожден­ные (возникшие вследствие врожденных аномалий развития) и приобретенные.

Наиболее частые причины приобретенных клапанных пороков:

• инфекционный эндокардит- тяжелое инфекционно-воспалительное за­болевание эндокарда с преимущественным поражением клапанов сердца. Наи­более частые возбудители — стрептококки и Staph, aureus. При инфекционном эндокардите чаще поражаются митральный и аортальный клапаны, реже (глав­ным образом у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно) — клапаны правых отделов сердца. При инфекционном эндокардите на пораженных кла­панах образуются вегетации, содержащие возбудители, а створки клапанов изменяют форму. Лечение состоит в применении антибактериальных ЛС, что, однако, не всегда предотвращает поражение клапанов. Возможно хирургичес­кое лечение - протезирование клапанов;

• ревматическая лихорадка (ревматизм)- хроническое инфекционно-вос­палительное заболевание, осложнение фарингита, вызванного стрептококка­ми группы А (S. pyogenes). Поражение сердца при ревматизме чаще всего про­является эндокардитом с преимущественным поражением клапанов левых отделов сердца;

• атеросклероз клапанов сердца;

• кальциноз(патологическое отложение солей кальция) клапанов сердца;

• патология трабекулярных мышц и хорд клапановпри их разрывах или инфарктах.

Основные варианты клапанных пороков:

• недостаточность клапанавозникает тогда, когда створки клапана де­формируются, укорачиваются или разрушаются, закрытие клапана становится неполным;

• стенозобусловит и вают сращения (комиссуры) между створками клапа­на, его просвет сужается, что препятствует свободному току крови.

Нередко бывает сочетание стеноза и недостаточности клапана.

Диагностикаклапанных пороков проводится по клинической картине (жа­лобы больного, шумы при аускультаиии сердца), при помоши эхокардиогра-фии, допплерографии полостей сердца. Существуют инвазивные методы оценки давления в полостях сердца, которые применяют при решении вопроса о хи­рургическом лечении.

Клинико-фармакологические подходы к выбору ЛС для лечения хронической сердечной недостаточности на фоне пороков сердца.Клинические особенности некоторых наиболее часто встречающихся пороков сердца и выбор ЛС для консервативной терапии приводятся в табл. 17.9. Следует помнить, что опти­мальным способом помощи больным с пороками сердца остается хирургичес­кое лечение,