РАЗДЕЛ 9. БОЛЕЗНИ КРОВИ

ГЛАВА 53. АНЕМИЯ

X. Франклин Бунн (Н. Franklin Bunn)

Для диагностики анемии большое значение имеет выявление значительного уменьшения числа эритроцитов и соответствующее снижение их способности переносить кислород. В норме объем крови поддерживается примерно на одном и том же уровне. Таким образом, анемия вызывает уменьшение концентрации эритроцитов или гемоглобина в периферической крови.

При патологии показатель объема крови не вполне отражает изменение массы эритроцитов. Так, например, создается ложное впечатление о повышении уровня гемоглобина и гематокрита на фоне резкого снижения объема плазмы при кровотечениях, обширных ожогах, выраженном диурезе, а также при других тяжелых формах обезвоживания организма. В противоположность этому кажу­щееся снижение гематологических показателей регистрируют у больных с уве­личенным объемом крови при беременности или застойной сердечной недоста­точности.

В норме гематологические показатели для лиц разного возраста приведены в приложении. У женщин детородного возраста эти параметры на 10% ниже, чем у мужчин. У лиц, находящихся в высокогорных районах, показатели более высокие и до некоторой степени находятся в пропорциональной зависимости от высоты над уровнем моря. Анемию можно определить как снижение более чем на 10% средних значений гематологических показателей для лиц определенного пола. Однако, поскольку в норме изменения уровня гемоглобина достигают этого предела, подтвердить умеренно выраженную анемию довольно трудно.

Проявления анемии

Представление о клиническом статусе больного с анемией зависит от его основного заболевания, а также от формы анемии (острая или хроническая). Проявление анемии per se объясняют с помощью патофизиологических меха­низмов. Большинство из признаков и симптомов отражает сердечно-сосудистые и газообменные процессы, компенсирующие уменьшение массы эритроцитов.

Степень выраженности симптомов зависит от ряда способствующих факто­ров. При быстром развитии анемии времени для полного развития компенсатор­ных процессов недостаточно и у больного симптомы могут быть более выражены, чем при постепенном развитии анемии той же степени. Кроме того, жалобы боль­ного могут зависеть от местного сосудистого заболевания. К примеру, стенокар­дия, перемежающая хромота или преходящая ишемия мозга могут обостряться при развитии анемии.

Анемия средней тяжести часто протекает бессимптомно. Больной может жаловаться на усталость, одышку и сердцебиение, особенно после физической нагрузки. При тяжелой форме анемии симптоматика часто сохраняется даже у больного, находящегося в состоянии покоя, он не может переносить физиче­ские нагрузки. Если концентрация гемоглобина становится менее 75 г/л, то ми­нутный сердечный выброс в покое заметно повышается по мере увеличения как частоты сердечных сокращений (ЧСС), так и ударного объема. Больной способен осознавать это состояние гипердинамии и предъявлять жалобы на сердцебиения и учащенный пульс. Симптомы сердечной недостаточности могут развиться в том случае, если резерв миокарда исчерпан.

Известно, что симптоматика при тяжелой форме анемии распространяется и на другие системы органов. Больной часто жалуется на головокружение и головные боли, шум в ушах вплоть до обморока. Многие больные становятся раздражительными, страдают бессонницей или с трудом концентрируют свое внимание. Поскольку кровоток в коже снижен, у больного может развиться ги­перчувствительность к холоду. Симптоматику со стороны желудочно-кишечного тракта, например анорексию, диспепсию и даже тошноту, а также дисфункцию толстого кишечника в первую очередь следует отнести за счет шунтирования крови, минующей сосудистое русло внутренних органов. У женщин обычно на­рушается менструальный цикл, что проявляется как аменореей, так и обильными кровотечениями. Мужчины могут жаловаться на импотенцию или утрату либидо.

Клинические признаки. Бледность кожи представляет собой основ­ной признак, связанный с анемией. Однако его информативность ограничена другими факторами, определяющими цвет кожи. Так, у разных индивидов зна­чительно варьирует толщина и структура хожи. Кроме того, в ней может изме­няться кровоток. В зависимости от расположения сосудов и типа микроцирку­ляции возможно появление желтоватого болезненного оттенка кожи даже у здо­рового человека, в то время как у больных анемией она может приобретать крас­новатый оттенок в связи с приливом в момент возбуждения или после него. Дру­гим важным фактором, определяющим цвет кожи, служит концентрация мела­нина в эпидермисе. Светлокожие выглядят бледными, даже если они не страдают анемией, и, наоборот, у очень смуглого человека довольно трудно распознать бледность кожи. И, наконец, приобретенные нарушения меланиновой пигмента­ции (болезнь Аддисона, гемохроматоз) или желтуха могут маскировать блед­ность кожных покровов. Однако даже у темнокожих анемию можно заподозрить по цвету ладонных поверхностей или слизистой оболочки полости рта, ногтевого ложа и конъюнктивы век. Цвет кожи на сгибах ладонной поверхности считают информативным признаком. Если по бледности они одинаковы с окружающей кожей, то уровень гемоглобина у больного, как правило, составляет менее 70 г/л.

Развитию бледности кожных покровов при анемии содействуют два фактора, один из которых — это, несомненно, уменьшение концентрации гемоглобина в крови, поступающей в сосуды кожи и слизистых оболочек, а другой — это шунтирование крови в обход сосудов кожи и других периферических тканей, способ­ствующее усиленному кровоснабжению жизненно важных органов. Перераспре­деление кровотока представляет собой один из важных механизмов компенсации анемии.

Из других клинических признаков, ассоциирующихся с анемией, следует отметить тахикардию, значительные колебания пульсового давления и гиперди­намику предсердия. Систолический шум изгнания довольно часто слышен над предсердиями, особенно над легочной артерией. Венозный шум может опреде­ляться над сосудами шеи. После коррекции анемии эта симптоматика исчезает. Больные с гемолитической анемией часто иктеричны, у них определяют сплено­мегалию, иногда развиваются поверхностные кожные изъязвления над таранной костью.