Анемия при кровопотере

Клиническая картина при этой форме анемии значительно варьирует в зависимости от локализации, тяжести и быстроты развития геморрагии. Быстрое и обильное кровотечение приводит к гиповолемии и состоянию шока, а хрони­ческая скрытая кровопотеря в конечном счете угрожает развитием железодефицитной анемии.

У больного после острого кровотечения появляются признаки и симптомы, обусловленные гипоксией и гиповолемией. В зависимости от тяжести процесса больной чувствует слабость, усталость, головокружение или наступает ступор или кома, он часто бледен, раздражителен, у него повышена потливость. Жиз­ненно важные признаки при острой кровопотере связаны с компенсацией сердеч­но-сосудистой системы. Как правило, у больного отмечают гипотензию и тахи­кардию в зависимости от выраженности кровотечения. Необходимо выявить симптомы, обусловленные положением тела, чтобы оценить исходный статус больного с острой кровопотерей. Если у него пульс учащается на 25% и более или систолическое давление снижается до 20 мм рт. ст. и более при изменении позы (лежа на спине и в положении сидя), это означает, что весьма вероятна выраженная гиповолемия (кровопотеря более 1000 мл), при которой требуется немедленная заместительная терапия. Значительная кровопотеря (до 1500 мл) обычно приводит к сердечно-сосудистому коллапсу.

При быстрой и сравнительно недавней кровопотере снижение объема кле­точной массы или гемоглобина не происходит, так как объемы эритроцитной массы и плазмы сокращаются параллельно. Часто определяется умеренный лей­коцитоз и сдвиг влево лейкоцитарной формулы. Тромбоцитоз может быть выра­жен как при острой, так и при хронической кровопотере, особенно при железо-дефицитных состояниях. В течение первых нескольких дней после острой кровопотери обычно увеличивается число ретикулоцитов. Эпизодически в перифери­ческой крови могут появляться ядросодержащие эритроциты. Поскольку юные эритроциты крупнее зрелых, отмечают незначительно выраженный макроцитарный индекс (средний объем эритроцитов составляет 95—105 фл). Как уже было упомянуто, стойкий ретикулоцитоз сопровождает сохраняющуюся значительную кровопотерю или до тех пор, пока не будет исчерпан запас железа. Внутреннее кровотечение может сопровождаться повышением уровня несвязанного билирубина. Это отражает усиление процесса катаболизма гема из эритроцитов экстравазата. У больных с желудочно-кишечной кровопотерей часто регистри­руют увеличение уровня азота мочевины крови вследствие снижения почечного кровотока и, возможно, абсорбции .перевариваемых белков крови.

Нарушения, связанные с кровопотерей, представляют значительную угрозу для жизни, в связи с чем при них требуется своевременно назначить лечение. Внутривенные вливания следует считать основным методом лечения. Пока типируют и подбирают совместимую кровь, гиповолемию корригируют с помощью вливаний физиологического раствора, лактатного раствора Рингера или, что предпочтительнее, коллоида, например о% раствора альбумина. Как только цельная кровь будет пригодна к использованию, ее немедленно переливают боль­ному. Наблюдение за клинической симптоматикой и венозным давлением способ­ствует определению оптимального объема заместительной жидкости. В процес­се проведения этих экстренных мероприятий и после их окончания при детальном диагностическом исследовании может быть обнаружена точная локализация кро­вотечения. Если его причины необъяснимы, следует срочно получить показатели коагулограммы. При желудочно-кишечном кровотечении необходимо ввести назогастральный зонд. Соответствующее рентгенологическое исследование может определить локализацию кровотечения, например в забрюшинное пространство.

Хроническая кровопотеря обычно обусловлена заболеваниями желудочно-кишечного тракта или матки. При этом анализ кала на скрытую кровь — важ­ный, хотя и часто не учитываемый фактор в оценке анемии. Целесообразно ис­следовать серию проб в течение продолжительного времени, поскольку желудоч­но-кишечные кровотечения отличаются периодичностью. Гематологическим про­явлением хронической кровопотери служит железодефицитная анемия, которая детально обсуждается в соответствующем разделе.