Лекарственная терапия. • Основные гиполипидемические средства

• Основные гиполипидемические средства

† Статины (ингибиторы 3-гидрокси-3-метил-глутарил-КоА редуктазы) — флувастатин, ловастатин, правастатин или симвастатин снижают концентрацию ЛНОП, ЛПНП, холестерина. Большинство больных с семейной гиперхолестеринемией резистентны к статинам. При резистентности к статинам, сопутствующей триглицеридемии статины сочетают с другими гиполипидемическими средствами.

† Анионообменные смолы (секвестранты жёлчных кислот) — холестирамин или колестипол — вызывают снижение концентрации ЛПНП и холестерина. Рекомендуют назначать при умеренном повышении уровня ЛПНП, а также женщинам в предменопаузном периоде; в более тяжёлых случаях применяют комбинации препаратов с другими гиполипидемическими средствами, в частности, со статинами.

† Никотиновая кислота вызывает снижение концентрации холестерина и триглицеридов и повышает уровень ЛПВП.

† Фибраты — гемфиброзил — снижают концентрацию триглицеридов и ЛПОНП и повышают ЛПВП. В связи с тем, что фибраты не снижают содержания ЛПНП, их не относят к препаратам с наибольшей эффективностью.

† Пробукол по 500 мг 2 р/сут — умеренно снижает концентрацию ЛПНП и (!) ЛПВП.

Осложнения обусловливают половину всех смертельных случаев и треть смертельных случаев у лиц в возрасте 35–65 лет. • Cтенокардия. • Инфаркт миокарда. • Симптоматическая вазоренальная артериальная гипертензия. • Сердечная недостаточность. • Инсульт. • Нарушения сердечного ритма. • Хроническая почечная недостаточность. • Расслаивающая аневризма аорты. • Артериальные тромбоз и эмболия. • Внезапная смерть.

Прогноз неопределённый. Трудоспособность зависит от функциональной сохранности органов и систем с поражёнными артериями. Устранение факторов риска и повышение культурного уровня населения (как показывает опыт США) могут существенно снизить показатели смертности.

См. также «Недостаточность липаз», «Недостаточность лецитин-холестерин ацилтрансферазы», «Дефекты аполипопротеинов», «Гиперлипидемия», «Гиперхолестеринемия».

Примечание. При недостаточности белка-переносчика эфиров холестерина (*118470, 16q21, ген CETP, r) существенно замедляется развитие возрастных атеросклеротических изменений и увеличивается продолжительность жизни (дефект гена распространён у японцев). Лабораторно: низкое содержание ЛПНП и триглицеридов, высокий уровень ЛПВП.

Атопия — общее название аллергических болезней, в развитии которых значительная роль принадлежит наследственной предрасположенности к сенсибилизации, например поллинозы, аллергический ринит, крапивница.

Атрезия — полное отсутствие канала или естественного отверстия.

Атриопептин, см. «Фактор натриуретический».

Атрофия. 1. Уменьшение массы и объёма клеток, тканей и органов вследствие гибели тканевых элементов, уменьшения пролиферации клеток, ишемии, сдавления, недоедания, снижения функции органа, нарушения гормональной регуляции метаболизма, мутаций. 2. Форма адаптивной реакции на воздействие повреждающего фактора. Для а. характерно уменьшение размеров клетки. А. клеток обычно сочетается с уменьшением количества клеток в рассматриваемой популяции, а также с ухудшенным пополнением утерянных клеток. Эти причины приводят к уменьшению объёма органа, истончению тканевых образований (например, кожи, слизистых оболочек). При атрофии в лизосомах часто наблюдается образование липофусцина — богатого липидами бурого пигмента, образующегося из накапливаемого в лизосомах материала. 3. Класс нозологических форм (в том числе наследственных).

Лебера зрительного нерва наследственная а. (#535000) — дегенерация зрительного нерва с быстрым развитием центральной скотомы, чаще встречается у мужчин; может развиться в любом возрасте Û Лебера а. зрительного нерва Û Лебера синдром

АТФаза, см. «Аденозинтрифосфатаза».

Аутизм — склонность к самоизоляции, отгороженность от реального мира и утрата связей с ним, погружение в мир личных переживаний. А. обусловлен дисфункцией мозга генетической этиологии. Пренатальные осложнения, синдром ломкой X‑хромосомы (как и другая генетическая патология), краснуха во время беременности, фенилкетонурия, менингит и энцефалит считают предрасполагающими факторами.

Аутоантигены. Некоторые Аг при определённых условиях способны проявлять аутоантигенные свойства и индуцировать синтез аутоантител. Такие а. разделяют на врождённые и приобретённые.

Врождённые аа. Некоторые ткани организма обладают антигенными свойствами и запускают иммунные реакции в собственном организме. К ним относятся головной мозг, глаз (передняя камера, роговица, хрусталик, сетчатка, стекловидное тело), семенные канальцы яичек, фолликулы щитовидные железы, подкожная жировая клетчатка, волосяные луковицы, рубцовая ткань. В норме Аг этих органов находятся вне иммунного надзора (так называемые иммунно-привилегированные области организма). При повреждении этих органов возможен контакт аа. с иммунокомпетентными клетками и развитие аутоиммунных реакций.

Приобретённые аа. Способностью запускать аутоиммунные реакции обладают ткани, находящиеся в зоне иммунного надзора, и изменяющие свои антигенные свойства под различными воздействиями (ЛС, переохлаждение, вирусные и бактериальные инфекции).

Аутоантитело — АТ, аффинное к какой‑либо из тканей организма, в котором АТ образуется.

Аутосенсибилизация — повышение чувствительности организма к аллергенам собственных тканей (аутоаллергенам).

Аутосома — любая неполовая хромосома. В диплоидном наборе человека имеется 22 пары аутосом.

Аутотрансплантат — орган или ткань, предназначенные для пересадки на другую часть тела

Афакия — отсутствие хрусталика.

Ахондрогенез — карликовость, для которой характерны различные деформации костей конечностей, нормальных размеров или увеличенный череп, короткое туловище, задержка окостенения в нижних отделах позвоночника [r, Â]

Ахондроплазия — нарушение энхондрального остеогенеза длинных трубчатых костей; вариант хондродистрофии (у части больных найдена мутация [глицин замещён аргинином в позиции 380 рецептора фактора роста фибробластов 3], Â с полной пенетрантностью; гомозиготы погибают в плодном периоде), приводящий к очевидной при рождении карликовости с короткими конечностями, но нормальным туловищем и относительной макроцефалией.

Ацетилхолин, см. «Нейромедиаторы».

Ацидоз — форма нарушения КЩР, характеризующаяся сдвигом соотношения между анионами кислот и катионами оснований в сторону увеличения анионов (при этом рН<7,37). Различают метаболический, почечный канальцевый и респираторный а.

• Метаболический а. М.а. характеризуется снижением рН крови и уменьшением концентрации бикарбоната плазмы вследствие потерь бикарбоната или накопления других кислот, кроме угольной (например, молочной).

Типы м.а. и причины м.а.

М.а. с увеличенной анионной разницей.

• Кетоацидоз. Увеличено образование кетоновых тел (кетокислот). Кетоацидоз развивается как осложнение СД, длительного голодания, злоупотребления алкоголем.

• Молочнокислый а. Снижение доставки кислорода к тканям приводит к увеличению образования лактата с сопутствующим тяжёлым м.а. Характерный признак многих состояний, сочетающихся с низкой перфузией тканей (например, шок и сепсис).

• Почечная недостаточность. Накопление органических и неорганических анионов, связанное со снижением скорости клубочковой фильтрации, приводит к увеличению анионной разницы при тяжёлой почечной недостаточности.

• Отравления салицилатами, метанолом, этиленгликолем могут привести к накоплению органических кислот (например, молочной кислоты).

М.а. с нормальной анионной разницей (гиперхлоремический м.а.).

• Потеря бикарбоната почками.

† Проксимальный канальцевый а. характеризуется сниженной проксимальной канальцевой реабсорбцией бикарбоната, приводящей к чрезмерной экскреции бикарбоната с мочой. Причины: цистиноз, СКВ, множественная миелома, отравление тяжёлыми металлами, болезнь Уилсона и нефротический синдром.

† Дистальный канальцевый а. Причины: отравления тяжёлыми металлами, применение амфотерицина В, СКВ, обструктивная уропатия, синдром Шёгрена и другие состояния, сопровождающиеся гиперглобулинемией.

† Гиперкалиемический почечный канальцевый а. Гиперкалиемия, в частности сочетающаяся с гипоренинемическим гипоальдостеронизмом, характеризуется снижением экскреции аммиака, уменьшением образования бикарбоната и неспособностью нейтрализовать с помощью буферных систем нелетучие кислоты.

† Потеря органических анионов. При диабетическом кетоацидозе потеря кетонов с мочой ведёт к уменьшению содержания метаболических предшественников бикарбоната, т.к. кетоны метаболизируют в печени с использованием водородных ионов в различных окислительно-восстановительных реакциях цикла трикарбоновых кислот.

† Ингибирование карбоангидразы. Диуретик ацетазоламид (диакарб) и мафенид (применяют местно при лечении ожогов) ингибируют карбоангидразу и уменьшают проксимальную канальцевую реабсорбцию бикарбоната.

• Потеря бикарбоната через ЖКТ (диарея, фистула поджелудочной железы, уретеросигмоидостомия).

• Применение минеральных кислот. Гиперхлоремический м.а. развивается при назначении соляной кислоты или любых её метаболических предшественников, включая хлорид аммония, гидрохлорид аргинина, хлорид кальция (только при пероральном приёме).

ПРОЯВЛЕНИЯ м.а. обычно связана с основным заболеванием. При рН крови менее 7,2 может возникать снижение сердечного выброса. А. иногда сопровождается резистентностью к сосудосуживающему действию катехоламинов, приводящей к развитию артериальной гипотензии. При увеличении частоты дыхания в ответ на снижение рН сыворотки появляется дыхание Куссмауля.

ДИАГНОЗ. • Электролиты сыворотки. Снижение бикарбоната и непостоянные величины содержания хлорида в зависимости от того, сопровождается ли а. нормальной или увеличенной анионной разницей. • Анализ газового состава артериальной крови. Снижение уровня бикарбоната с компенсаторным уменьшением рСО₂ крови. При чистом метаболическом ацидозе рСО₂ должно быть равно концентрации бикарбоната, умноженной на 1,5 плюс 6–10 мм рт.ст. Отклонение от этого значения предполагает наличие осложнения в виде респираторной дисфункции (показатель рСО₂ ниже предсказываемого позволяет предположить первичный респираторный алкалоз; значение рСО₂ выше ожидаемого свидетельствует в пользу нарушения функции дыхания центрального генеза, приводящего к неадекватной задержке СО₂).

ЛЕЧЕНИЕ. При метаболическом ацидозе с рН крови ниже 7,2 — введение бикарбоната натрия (натрия гидрокарбоната) в/в (44–88 мЭкв в 5% растворе глюкозы или 0,45% растворе NaCl) до достижения значения рН, равного 7,2 (концентрации бикарбоната плазмы 8–10 мЭкв/л), с одновременным устранением причины а.

• Необходимое количество бикарбоната можно вычислить по формуле. Приблизительное количество бикарбоната натрия, необходимое для повышения концентрации бикарбоната плазмы от 6 мЭкв/л до 10 мЭкв/л, равно:

4 мЭкв/л´0,5´масса тела в кг

При применении этого способа расчёта необходимо проводить повторные измерения бикарбоната плазмы и рН крови.

• Недооценка потребностей в бикарбонате может возникнуть при продолжающейся потере бикарбоната (проксимальный канальцевый а.) или достаточно быстром образовании органической кислоты с потреблением вводимого бикарбоната в буферных реакциях (молочнокислый а.). При проксимальном канальцевом а. потребность в бикарбонате составляет 2–4 мг/кг/сут.

• Осложнения инфузии раствора натрия гидрокарбоната: перегрузка объёмом, особенно при сердечной и почечной патологии, гипернатриемия, гипокалиемия, алкалоз.

• Почечный канальцевый а. (ПКА) — группа расстройств, характеризующихся нарушением окислительных механизмов в почечных канальцах при сохранных функциях клубочкового аппарата, что приводит к метаболическому а. Эти расстройства подразделяют на 3 типа.

• ПКА-1: классический, дистальный, гипокалиемический (вследствие неспособности поддерживать ионный градиент H⁺).

• ПКА-2: проксимальный (вследствие снижения реабсорбции бикарбоната), реабсорбция в дистальных канальцах не нарушена.

• ПКА-4: генерализованный, дистальный, гиперкалиемический (вследствие первичного или вторичного дефицита альдостерона или резистентности к нему).

Преобладающий возраст: ПКА-1 и 2 — преимущественно у детей, ПКА-4 — преимущественно у взрослых.

Этиология. • ПКА-1: лекарственный (амфотерицин B, литий, НПВС); синдромы, протекающие с гипергаммаглобулинемией, цирроз печени, пиелонефрит. • ПКА-2: лекарственный (тетрациклин, диакарб, сульфаниламиды, соли тяжёлых металлов), амилоидоз, множественная миелома. • ПКА-4: волчаночная и диабетическая нефропатия, нефросклероз вследствие артериальной гипертензии, тубуло-интерстициальные нефропатии, болезнь Аддисона, острая надпочечниковая недостаточность.

Факторы риска: гиперпаратиреоз, хроническая почечная недостаточность.

Клиническая картина. • Апатия при ПКА-1 и ПКА-2. • Рвота. • Полиурия. • Дегидратация. • Слабость вследствие потери калия. • Дыхательная недостаточность, гипервентиляция как компенсаторная реакция на метаболический ацидоз. • Нарушения походки и боли в костях вследствие нарушения метаболизма кальция при ПКА-2.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения. Адекватная медикаментозная коррекция ацидоза.

Диета. Ограничение поваренной соли.

Лекарственная терапия: натрия бикарбонат (натрия гидрокарбонат).

Сокращение. ПКА — почечный канальцевый ацидоз

• Респираторный а. характеризуется снижением рН крови и повышением рСО₂ крови (более 40 мм рт.ст.).

Этиология. Р.а. связан со снижением способности выделять СО₂ через лёгкие. Причины: все нарушения, угнетающие функцию лёгких и клиренс СО₂.

• Первичное поражение лёгких (альвеолярно-капиллярная дисфункция) может привести к задержке СО₂ (обычно в качестве позднего проявления).

• Нервно-мышечные поражения. Любая патология дыхательной мускулатуры, приводящая к снижению вентиляции (например, псевдопаралитическая миастения), может вызывать задержку СО₂.

• Патология ЦНС. Любое тяжёлое повреждение ствола мозга может сочетаться со снижением вентиляционной способности и задержкой СО₂.

• Лекарственно-обусловленная гиповентиляция. Любой препарат, вызывающий выраженное угнетение ЦНС или функции мышц, может привести к развитию р.а.

Патогенез. • Острая задержка СО₂ приводит к повышению рСО₂ крови с минимальным изменением содержания бикарбоната в плазме. При повышении рСО₂ на каждые 10 мм рт.ст. уровень бикарбоната плазмы возрастает примерно на 1 мЭкв/л, а рН крови снижается примерно на 0,08. При остром респираторном ацидозе концентрации электролитов сыворотки близки к норме. • Хронический респираторный ацидоз. Через 2–5 дней наступает почечная компенсация: уровень бикарбоната плазмы равномерно повышается. Анализ газового состава артериальной крови показывает, что при повышении рСО₂ на каждые 10 мм рт.ст. содержание бикарбоната плазмы возрастает на 3–4 мЭкв/л, а рН крови уменьшается на 0,03.

Клиника. • Различные симптомы генерализованного угнетения ЦНС. • Сердечные нарушения: снижение сердечного выброса, лёгочная гипертензия — эффекты, которые могут привести к критическому снижению притока крови к жизненно важным органам.

Лечение. • Терапия основного заболевания. • Дыхательная терапия. рСО₂, превышающее 60 мм рт.ст., может быть показанием для ИВЛ при выраженном угнетении ЦНС или дыхательной мускулатуры.

Ацидурия метилмалоновая — наследственное заболевание, характеризующееся задержкой психического и физического развития, наличием в моче метилмалоновой кислоты, метаболическим кетоацидозом. По патогенезу различают недостаточность метилмалонил-КоА мутазы, мевалонат киназы, метилмалонил-КоА рацемазы и дефекты метаболизма кобаламина. См. также «Метионин синтетаза» в «Недостаточность ферментов».

Мевалонат киназа (*251170, КФ 2.7.1.36, 12q24, ген MVK, r). Клинически: многочисленные дефекты ЦНС, значительное отставание в росте и развитии, анемия, гепатоспленомегалия, катаракта, мевалоновая ацидемия, мевалонатацидурия.

Метилмалонил-КоА мутаза (*251000, КФ 5.4.99.2, 6p21.2–p12, ген MCM, множество дефектных аллелей, группа комплементации mut; r). Заболевание: B₁₂-резистентная м.а. (от бессимптомной до обусловливающей летальный исход сразу после рождения). Клинически: эпизоды метаболического кетоацидоза, задержка психического и физического развития, различные неврологические проявления, нейтропения, остеопороз. Лабораторно: непостоянная гиперглицинемия, в моче — метилмалоновая кислота и кетоны с длинной углеродной цепью. Витамин В₁₂ для коррекции бесполезен.

Метилмалонил-КоА рацемаза (251120, метилмалонил-КоА эпимераза, КФ 5.1.99.1, r;). Клинически — см. выше Мевалонат киназа.

Дефекты метаболизма кобаламина. Различают следующие дефекты синтеза В₁₂-коферментов (аденозин- и метилкобаламины): cblA, cblB, cblC, cblD, cblE, cblF (витамин В₁₂-чувствительные, все r); недостаточность метилмалонил-КоА мутазы — витамин В₁₂‑резистентная (mut) форма метилмалоновой ацидурии.

Багассоз — диффузное гранулематозное поражение лёгочной паренхимы, индуцированное ингаляцией Аг спор термофильных актиномицетов. Возникает при контактировании с остатками переработки сахарного тростника.

Базофилы составляют 0–1% общего числа лейкоцитов циркулирующей крови. В крови б. находятся 1–2 сут. Как и другие лейкоциты, при стимуляции могут покидать кровоток, но их способность к амебоидному движению ограничена. Продолжительность жизни и судьба в тканях неизвестна.

Специфические гранулы б. довольно крупные (0,5–1,2 мкм), окрашиваются метахроматически (от красновато-фиолетовых до интенсивно-фиолетовых). В гранулах содержатся различные ферменты и медиаторы. К наиболее значимым из них можно отнести гепаринсульфат (гепарин), гистамин, медиаторы воспаления (например, медленно реагирующий фактор анафилаксии SRS‑A, фактор хемотаксиса эозинофилов ECF).

Функция б. Активированные б., покидая кровоток, мигрируют в очаги воспаления и участвуют в аллергических реакциях. Активация и дегрануляция б. происходит при попадании в организм аллергена и опосредована IgE. Б. имеют высокоаффинные поверхностные рецепторы к Fc-фрагментам IgE. IgE синтезируют плазматические клетки при попадании в организм Аг (аллергена). Молекулы IgE присоединяются к базофилу (формируется комплекс «IgE–базофил»). При повторном попадании Аг (аллергена) он связывается двумя и более молекулами IgE на поверхности б., что приводит к дегрануляции последнего — быстрому экзоцитозу содержимого гранул. Параллельно образуются метаболиты арахидоновой кислоты.

Бактериофаг — бактериальный вирус, обнаруживаемый во всех группах бактерий. Содержит РНК или ДНК, связь с бактерией‑хозяином специфична. В случае умеренного фага может быть генетически близким и носит название вида, группы или штамма бактерий, к которому он специфичен Û вирус бактериальный.

Баланс кислотно‑щелочной — см. «Нарушения обмена жидкости и электролитов», «Ацидоз», «Алкалоз».

Барьер гематоэнцефалический — механизм, селективно контролирующий проникновение большинства ионов и макромолекулярных соединений из крови в ткань мозга. Образован базальной мембраной и непрерывным эндотелием капилляров, клетки которого соединены обширными плотными контактами. Сходные капилляры обнаружены в сетчатке глаза, радужной оболочке, внутреннем ухе и периферических нервах

Белок

Apaf‑1 (apoptotic protease-activating factor 1) — апоптозный активирующий каспазу фактор 1, связывает и активирует каспазу-9, активирует сам себя в ходе конформационных изменений, индуцируемых взаимодействием с АТФ и цитохромом c. Активированные молекулы Apaf-1 вместе с каспазой-9 и другими белками формируют белковый комплекс, называемый апоптосомой, который поддерживает каспазу-9 в активном состоянии.

Bcl‑2 — семейство белков-регуляторов апоптоза, существуют как антагонисты апоптоза (Bcl‑2, Bcl‑X_L, Bcl‑w, Bfl‑1, Brag‑1, Mcl‑1, A1), так и агонисты (Bax, Bak, Bcl‑X_S, Bad, Bid, Bik, Hrk). Многие из б. семейства и сам Bcl‑2 расположены в наружной митохондриальной мембране. Bcl‑2 обнаружен также в ядерной мембране и в эндоплазматическом ретикулуме.

С, см. «Протеин C».

Ca²⁺‑связывающие бб. (например, кальмодулин, щелочная фосфатаза, t‑белок в микротрубочках, тропонин C, кальсеквестрин, кальретикулин и др.). Во внутриклеточных кальциевых депо (например, внутри цистерн эндоплазматической сети) эти бб. непрочно ассоциированы с Ca²⁺.

cdc (cell division cycle) бб. индуцируют митоз.

cdk (cyclin dependent protein kinase) — циклин-зависимые протеинкиназы; наряду с циклинами регулируют клеточный цикл, переключая его с одной фазы на другую (с G₁ на S или G₂ на M).

C‑реактивный б. (СРБ) — b‑глобулин сыворотки крови больных некоторыми воспалительными, дистрофическими и опухолевыми заболеваниями. Не являясь специфическим АТ, осаждает in vitro C‑углевод, присутствующий во всех типах пневмококков.

S, см. «Протеин S».

Бенс‑Джонса б. — высокотермостабильный б. (лёгкая цепь Ig), обнаруживаемый в моче больных множественной миеломой и иногда другими гематологическими болезнями.

Катионные бб. (например, нейротоксин из эозинофилов, эозинофильный катионный белок, панкреатическая рибонуклеаза, ангиогенин) обладают нейротоксической, гельминтотоксической и рибонуклеолитической активностью.

Острой фазы воспаления бб. — б. плазмы крови, включая C‑реактивный б., связывающий маннозу б., компонент амилоида P, a₁‑антитрипсин, фибриноген, церулоплазмин. Содержание о.ф.в.бб. увеличивается в ответ на интерлейкины 1, 6, 11.

Тироксин‑связывающий б. — плазменный a‑глобулин, обладающий высокой аффинностью к тироксину; трийодтиронин связывается с этим белком менее прочно. Û тироксин‑связывающий глобулин Û тироксин‑связывающий преальбумин.

Холекальциферол‑связывающий б. — белок плазмы крови, связывающий витамин D. Û витамин D связывающий белок.

Бесплодие

Женское б. — неспособность к зачатию в детородном возрасте. В 95% случаев у здоровой женщины, желающей иметь ребёнка, беременность наступает в течение 13 мес.

Терминология. • Абсолютное б. — беременность исключена полностью (отсутствие или крайняя степень гипоплазии матки, отсутствие яичников, пороки развития половых органов и др.). • Относительное б. — женщина, живущая половой жизнью без применения противозачаточных средств, никогда не беременела. • Инфертильность — бесплодие, обусловленное невынашиванием. • Стерильность — неспособность зрелого организма производить потомство.

Факторы, обеспечивающие наступление беременности. • Сперматогенез (мужской фактор) • Овуляция (яичниковый фактор). • Взаимодействие шеечной слизи и спермы (шеечный фактор). • Целостность эндометрия, нормальные размеры и форма полости матки (маточный фактор). • Проходимость маточных труб и анатомические взаимоотношения их с яичниками (трубный фактор). • Осеменение (коитальный фактор).

Основные причины. • Приблизительно в 15% случаев причина б. остаётся невыясненной. • Аномалии развития (например, агенезия или поперечная перегородка влагалища, заращение девственной плевы, аномалии матки). • Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ): эндометрит, сальпингит, оофорит, миометрит, перитонит. До 60% случаев женского б. вызвано нарушением проходимости маточных труб в результате ВЗОМТ, и 50% всех эктопических беременностей возникает в результате повреждения труб после ВЗОМТ. • Туберкулёзный сальпингит обычно развивается на фоне лёгочного туберкулёза. Среди больных ВЗОМТ туберкулёз диагностируют у 11%, среди больных с нарушениями менструального цикла — у 8,4%, среди больных с б. — у 18%. • Синдром Ашермана. • Синдром гиперстимуляции яичников — увеличение яичников с множественными фолликулярными кистами, большим кистозным жёлтым телом и отёком стромы. Может развиться после лечения гормонами. • Гипотиреоз. • Гирсутизм. • Диэтилстильбэстрол in utero. • Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула — преждевременная лютеинизация предовуляторного фолликула без овуляции с циклическими изменениями секреции прогестерона и несколько запоздалой секреторной трансформацией эндометрия; основное клиническое проявление — б. • Синдром поликистоза яичников — склерокистозная патология яичников, обычно проявляющаяся гирсутизмом, ожирением, нарушением менструаций, б. и увеличением яичников; вызвана врождённой или приобретённой недостаточностью ферментных систем (превращение андрогенов в эстрогены с повышением уровня первых). • Недостаточность пролактина (264110, r). Признаки — послеродовая недостаточность лактации, нерегулярные менструации, б., отсутствие секреции пролактина после стимуляции фенотиазинами. • Синдром резистентных яичников. Признаки — аменорея, б., нормальное развитие вторичных половых признаков, макро- и микроскопически неизменённые яичники и высокий уровень гонадотропинов; наблюдают у женщин моложе 35 лет. • Синдром Тёрнера. • Шеечная слизь, препятствующая проникновению сперматозоидов, часто бывает причиной б. Плохое качество шеечной слизи может быть результатом неадекватного действия эстрогенов или инфекции. Поэтому для лечения можно назначить малые дозы эстрогенов или антибиотики. При неэффективности проводимой терапии применяют внутриматочное осеменение или экстракорпоральное оплодотворение с последующей имплантацией эмбриона. • Эктопическая беременность в анамнезе. Приблизительно 40% женщин не могут забеременеть повторно. Из 60% вновь забеременевших женщин у 12% повторно возникает внематочная беременность, а у 15–20% происходит самопроизвольный аборт. • Эндометриоз. У 30–40% женщин с эндометриозом регистрируют б. Эндометриоз у женщин при б. обнаруживают с помощью лапароскопии в 15–20% случаев.

Лечение может быть хирургическим или медикаментозным, основано на характере нарушения или нарушений, вызывающих бесплодие.

Сокращение. ВЗОМТ — воспалительные заболевания органов малого таза.

Примечания. • Для успешного оплодотворения яйцеклетка должна встретиться со сперматозоидом в течение суток после овуляции. Из практических соображений время, в течение которого овулировавшая яйцеклетка может быть оплодотворена, оценивают в 72 ч.

Мужское б. — неспособность мужчины к оплодотворению вследствие расстройств сперматогенеза, эрекции или эякуляции. В 1 мл эякулята в норме содержится около 60 млн сперматозоидов. В женских половых путях они сохраняют способность к оплодотворению до 6 сут. Примерно 200 из них достигают воронки маточной трубы, где обычно происходит встреча сперматозоида с яйцеклеткой. Сперматозоиды, не участвующие в оплодотворении, удаляются из женских половых путей или перевариваются фагоцитами.

Терминология. • Олигозооспермия — число сперматозоидов в 1 мл эякулята 20 млн и менее. • Азооспермия — полное отсутствие сперматозоидов в семенной жидкости. • Первичная тестикулярная инфертильность характеризуется недостаточным сперматогенезом (гипосперматогенез), его отсутствием (асперматогенез) или дефектами сперматогенеза (например, блокадой на разных этапах). • Вторичное мужское б. развивается в различных ситуациях (например, обструкция семявыносящих путей, недостаточность гипоталамических и/или гипофизарных гормонов).

Этиология. • Неподвижные сперматозоиды. † При синдромах Картагенера и неподвижных ресничек сперматозоиды не передвигаются, хотя такие мужчины потенциально фертильны. В этих случаях проводят оплодотворение in vitro с последующим введением концептуса в матку. † Дефектная акросома (102530, Â, также À или полигенное) — отсутствие способности к оплодотворению вследствие нарушенного формирования акросом сперматид и сперматозоидов. По разным оценкам, эта патология обусловливает до 15% мужского б. Сперматозоиды имеют головку округлой формы, они подвижны, но невозможна акросомная реакция. † Азооспермия. Причины: дефекты сперматогенеза при мутациях гена одного из факторов азооспермии (*415000, фактор 1 азооспермии, Yq11, ген AZF, *400000, Yq, фактор 2 азооспермии, ген AZF2,Y-сцепленное наследование), лучевое поражение, непроходимость выводящих путей мужской половой системы. † Олигоспермия. Уменьшенный объём эякулята (<1 мл) вследствие патологии яичек и придатков, семенных пузырьков, желёз (предстательной, Купера, Литтре). • Обратимое мужское б. при длительном приёме ряда ЛС и воздействии нелекарственных химических веществ. † Циметидин. † Спиронолактон. † Сульфасалазин (салазосульфапиридин). † Антибластомные средства. † Кокаин. † Марихуана. † Химические вещества, применяемые в производстве и в быту. • Синдром Кляйнфелтера среди мужчин, страдающих б., наблюдают с частотой 1:9. • Синдром мужского б. (#308370, мутации андрогенового рецептора): азооспермия.

Коррекция мужского фактора б. • Медикаментозная: коррекция факторов, лежащих в основе нарушений (например, заболеваний щитовидной железы, избытка пролактина, нарушений питания и др.). • Искусственное осеменение спермой донора. • Хирургическая коррекция: восстановительная операция после стерилизации. • Хирургическое лечение варикоцеле.

Билирубин — красный жёлчный пигмент, находящийся в виде натриевой (растворимой в жёлчи) или кальциевой (нерастворимой в жёлчи) соли. Продукт восстановления биливердина, образуется в результате нормального и патологического разрушения эритроцитов.

Конъюгированный б., см. «Билирубин прямой».

Неконъюгированный б., см. «Билирубин непрямой».

Непрямой б. — фракция сывороточного билирубина, не соединившаяся в клетках печени с глюкуроновой кислотой (назван так потому, что реагирует с диазореактивом Эрлиха только после добавления этилового спирта). Û неконъюгированный б. Û несвязанный б. Û свободный б.

Прямой б. — фракция сывороточного билирубина, соединившаяся в гепатоцитах с глюкуроновой кислотой с образованием диглюкуронида билирубина (назван так потому, что напрямую реагирует с диазореактивом Эрлиха). Û связанный б. Û конъюгированный б.

Свободный б. — см. «Билирубин непрямой».

Связанный б. — см. «Билирубин прямой».

Биопсия — прижизненное взятие небольшого объёма ткани для микроскопического исследования с диагностической целью.

Аспирационная б. В опухоль вводят тонкую иглу, клетки засасывают в иглу и помещают на предметные стёкла.

Инцизионная б. Удаляют поверхностную или доступную часть опухоли. Проводят с целью постановки диагноза перед началом лечения.

Пункционная б. В опухоль вводят толстую иглу и берут столбик ткани. Поскольку при п.б. берут гораздо больше ткани, чем при аспирационной, то более вероятны осложнения (например, кровотечение), но образец больше и диагноз точнее.

Хориона б. — процедура, осуществляемая на 7–11 неделе беременности, с целью получения клеток для пренатальной диагностики.

Эксцизионная б. Полностью удаляют небольшую отдельную опухоль без широкого поля здоровых тканей; применяют, когда локальное удаление не осложнит лечение.

Бластомикоз (общее название) — глубокие и системные микозы, вызываемые дрожжевыми и дрожжеподобными грибами. Характеризуются развитием хронических гнойных гранулём. Типовой представитель — Blastomyces dermatitidis. Заболевание начинается как респираторная инфекция, распространяясь далее преимущественно в лёгкие, кости, кожу.

Блефарофимоз — короткая и узкая глазная щель.

Блокада сердца — патологическое замедление или полное прекращение проведения импульса от синусно-предсердного узла на предсердия, предсердно-желудочковый узел и нижележащие отделы проводящей системы.Высокие степени б.с. характеризует брадиаритмия, что может привести к головокружению, обморокам и внезапной смерти. Продолжительность зубцов и интервалов ЭКГ превышает нормальные величины; характерно несоответствие между ритмом предсердий и ритмом желудочков.

Классификация. • Межпредсердная блокада. • Синоатриальная блокада. • АВ блокада I степени. • АВ блокада II степени. • АВ блокада III степени. • Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей и ножек пучка Хиса).

Этиология. • Атеросклероз коронарных артерий. • Инфаркт миокарда. • Митральные пороки сердца, вызывающие гипертрофию предсердий. • Интоксикация сердечными гликозидами. • Лечение хинидином и другими антиаритмическими препаратами. • Гиперкалиемия. • Кардиомиопатии. • Ревмокардит. • Эссенциальная артериальная гипертензия. • Гипотиреоз. • Сифилис. • Протезирование сердечных клапанов. • Алкогольная интоксикация.

Проявления. Для б.с. характерны брадиаритмии, сочетающиеся с головокружением или обмороками вследствие снижения сердечного выброса.

ЛЕЧЕНИЕ

Лекарственная терапия (подавление парасимпатических влияний и стимуляция адренорецепторов). • Атропин — 0,5 мг в/в каждые 3–5 мин (или каждые 3–4 ч) до общей дозы 2 мг. • Изопреналина гидрохлорид (изадрин) — по 2,5–5 мг под язык 3–6 р/сут или 1–2 мг в 200–400 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно со скоростью 2 мкг/мин; затем дозу титруют до достижения ЧСС 60–70 в мин. • Орципреналина сульфат по 10–20 мг внутрь каждые 3–4 ч или 5 мл 0,05% раствора в 200–400 мл 0,9% раствора NaClв/в капельно со скоростью 10–20 капель/мин.

Хирургическое лечение. При неэффективности атропина и тяжёлом общем состоянии — временная или постоянная электрокардиостимуляция.

Альтернирующая б.с. Чередование периодов нормальной проводимости и периодов её истощения (проявляется более или менее регулярным чередованием нормальных желудочковых комплексов ЭКГ с аберрантными или идиовентрикулярными).

Арборизационная б.с. Нарушение перехода возбуждения с конечных разветвлений проводящей системы сердца на сократительный миокард (например, при диффузных поражениях миокарда); проявляется на ЭКГ расширением желудочкового комплекса.

Атриовентрикулярные б. АВ-блокада — частичное или полное нарушение проведения возбуждения от предсердий к желудочкам; возникает на разных уровнях проводящей системы сердца (область предсердно‑желудочкового узла, предсердно‑желудочковый пучок, обе его ножки или правая ножка и оба разветвления его левой ножки одновременно) Û предсердно‑желудочковая б.с.

Атриовентрикулярная неполная б.с. — замедление проведения возбуждения от предсердий к желудочкам и/или выпадение отдельных комплексов сокращений желудочков.

Атриовентрикулярная полная б.с. Полное прекращение проведения возбуждения от предсердий к желудочкам. При этом предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга (АВ– диссоциация) Û полный поперечный блок.

По клиническим проявлениям различают три степени АВ-блокады.

• I степень — удлинение интервала PR (PQ) более 200 мс вследствие замедления проведения импульса через АВ-соединение. Причинами могут быть увеличение тонуса парасимпатической нервной системы, приём ЛС (сердечных гликозидов, b-адреноблокаторов, верапамила, дилтиазема), а также поражения проводящей системы (фиброз, миокардит).

• II степень подразделяется на два типа.

тип Мобитца I характеризуется периодикой Венкебаха — удлинением интервала PR от сердечного цикла к циклу вплоть до прекращения проведения импульса на желудочки и выпадения комплекса QRS. Причины возникновения этого типа АВ-блокады аналогичны таковым при АВ-блокаде I степени. Дополнительно к этиологическим факторам относят инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка.

тип Мобитца II характеризуется внезапным выпадением комплекса QRS без предшествующего удлинения интервала PR (при этом интервал PR может быть как постоянно нормальным по продолжительности, так и постоянно удлинённым более 200 мс). В этом случае блокада обычно возникает ниже АВ-соединения. Наиболее частые причины этого типа АВ-блокады — инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка, фиброз проводящей системы сердца (болезнь Лева), хирургические вмешательства на сердце. АВ-блокада II степени 2 типа обычно имеет тенденцию к прогрессированию и переходу в АВ-блокаду III степени.

• III степень АВ-блокады характеризуется отсутствием проведения импульса на желудочки. Ритм желудочкам задаётся из центров автоматизма низшего порядка — желудочков. Частота сокращений желудочков обычно составляет 35–50 в минуту. При редком ритме сокращения желудочков, независимо от степени АВ-блокады (II или III), возможны головокружения и обмороки в результате ухудшения мозгового кровообращения (приступы Морганьи–Адамса–Стокса).

Лечение. При I степени АВ-блокады необходимость в лечении отсутствует. При II степени АВ-блокады (тип Мобитца II), АВ-блокады III степени при наличии симптомов (головокружение, обмороки) показана установка электрокардиостимулятора.

Бифасцикулярная б.с. Сочетание б.с. правой ножки пучка Хиса (предсердно‑желудочкового пучка) с блокадой одной из ветвей левой ножки или блокада обеих ветвей левой ножки при сохранении проведения возбуждения по правой ножке.

Внутрижелудочковые бб. Нарушение проведения импульса по левой или правой ножкам пучка Хиса приводит к удлинению интервала QRS. Различают полную (интервал QRS удлиняется более 0,12 с) и неполную (ширина интервала QRS составляет 0,10–0,12 с) блокаду ножек пучка Хиса. Блокироваться могут также ветви (передняя или задняя) левой ножки пучка Хиса. Кроме того, блокада ножек пучка Хиса может быть постоянной или преходящей (перемежающейся).

Полная блокада правой ножки пучка Хиса возникает чаще, чем блокада левой. Она может появляться и у здоровых лиц (без заболевания сердца). Причинами полной блокады правой ножки пучка Хиса могут быть врождённые пороки сердца (например, дефект межпредсердной перегородки), приобретённые пороки сердца (например, стеноз митрального отверстия), ИБС. Признаки. • Ширина комплекса QRS более 0,12 с. • Трёхфазный (rSR’) комплекс в отведениях V₁–V₃ с дискордантными сегментом ST и зубцом Т. • Широкие зубцы S в отведении V₆.

Неполная блокада правой ножки пучка Хиса характеризуется комплексами типа rSR’ в отведениях V₁–V₃ при нормальной длине интервала QRS.

Полная блокада левой ножки пучка Хиса наиболее часто — признак органического поражения сердца. Причинами её могут быть ИБС, гипертоническая болезнь при длительном течении, пороки аортального клапан, кардиомиопатии. Внезапное появление блокады левой ножки пучка Хиса может быть одним из проявлений инфаркта миокарда. ЭКГ-признаки. • Ширина QRS более 0,12 с. • Широкие зубцы R в отведениях V₅, V₆, I, aVL с дискордантными сегментом ST и зубцом Т. • Низкоамплитудные (невысокие) зубцы R и глубокие зубцы S в отведениях II, III, aVF. • Низкоамплитудные (маленькие, могут даже отсутствовать) зубцы R и глубокие зубцы S в отведениях V₁–V₃, сегмент ST в этих отведениях может быть расположен выше изолинии.

Блокада ветвей левой ножки пучка Хиса. Левая ножка пучка Хиса имеет две ветви. Передняя ветвь, более длинная и тонкая, снабжается кровью из одного сосуда. Задняя ветвь превышает по толщине переднюю, её кровоснабжение осуществляется двумя сосудами. Это объясняет тот факт, что задняя ветвь левой ножки пучка Хиса блокируется реже передней. Причиной блокады задней ветви левой ножки пучка Хиса, как правило, выступает выраженная ИБС. Причинами блокады передней ветви левой ножки пучка Хиса могут быть ИБС, кардиомиопатии, кальцификация аортального клапана, преходящая гиперкалиемия. Изредка блокаду передней ветви левой ножки пучка Хиса обнаруживают в норме. Блокада ветвей левой ножки пучка Хиса обычно не приводит к расширению комплекса QRS, но выражается в резком отклонении электрической оси сердца во фронтальной плоскости.

ЭКГ-признаки блокады передней ветви левой ножки пучка Хиса. • Отклонение электрической оси сердца влево (–45° и менее). • Ширина комплексов QRS менее 0,1 с. • Маленькие зубцы R и глубокие зубцы S в отведениях II, III, aVF, маленькие зубцы Q в отведениях I, aVL.

ЭКГ-признаки блокады задней ветви левой ножки пучка Хиса. • Отклонение электрической оси сердца вправо (более +120°) • Ширина комплексов QRS менее 0,10 с. • Маленькие зубцы Q и высокие зубцы R в отведениях II, III, aVF, маленькие зубцы R в отведениях I, aVL.

Внутрипредсердная б.с. — нарушение проведения возбуждения в миокарде предсердий (на ЭКГ проявляется только расширением и деформацией зубца Р).

Входа б.с. Невозможность распространения возбуждения на определённый участок миокарда вследствие временной или стойкой утраты клетками этого участка способности проводить возбуждение.

Выхода б.с. Невозможность выхода возбуждения за пределы определённого участка миокарда вследствие временной или стойкой утраты клетками этого участка способности проводить возбуждение.

Левой ножки пучка Хиса б. — полное прекращение проведения возбуждения по левой ножке предсердно‑желудочкового пучка или одновременно по её передней и задней ветвям. См. «Блокада сердца внутрижелудочковая».

Монофасцикулярная б.с. Изолированная блокада правой ножки и (или) одной из ветвей левой ножки пучка Хиса (предсердно‑желудочкового пучка). См. «Блокада сердца внутрижелудочковая».

Периинфарктная б.с. Транзиторная б.с. в отделах проводящей системы сердца, прилежащих к некротизированному участку при инфаркте миокарда.

Правой ножки пучка Хиса б. Полное прекращение проведения возбуждения по правой ножке предсердно‑желудочкового пучка. См. «Блокада сердца внутрижелудочковая».

Предсердно‑желудочковая б.с. см.«Блокада сердца атриовентрикулярная».

Синоатриальная б. — замедление проведения импульсов из синусно-предсердного узла к предсердиям или их блокирование на участке между синусно-предсердным узлом и предсердием. Различают три степени с.б. • I степень характеризуется задержкой проведения импульса от синусового узла к предсердию. На ЭКГ её не выявляют (определяют только с помощью электрофизиологического исследования). • II степень может быть двух типов. Тип 1 характеризуется периодикой Венкебаха (постепенное укорочение интервала PP вплоть до укорочения очередного цикла). Тип 2 проявляется внезапным удлинением интервала РР до расстояния, кратному обычным интервалам РР (например, 2 РР, 3 РР). • III степень — остановка синусно-предсердного узла. В этом случае на ЭКГ регистрируется изолиния, а затем активизируется нижележащий водитель ритма либо возникает асистолия. С.б. возникает при электролитных нарушениях, воздействии ЛС (сердечные гликозиды, антиаритмические средства I класса) или при изолированном поражении синусового узла. При выраженной брадикардии с соответствующими симптомами (головокружение, обмороки, приступы Морганьи–Адамса–Стокса) рекомендуют установку электрокардиостимулятора.

Трифасцикулярная б.с. Постепенно развивающаяся полная АВ–б.с., при которой происходит последовательное вовлечение в процесс всех разветвлений предсердно‑желудочкового пучка.

Блокаторы кальциевых каналов (блокаторы медленных кальциевых каналов, антагонисты кальция) — класс ЛС, способных ингибировать вход Ca²⁺ в клетку. Вследствие своих фармакологических эффектов (отрицательный инотропный, хронотропный и дромотропный эффект) препараты имеют особое значение в терапии сердечно‑сосудистых заболеваний. Представители — нифедипин, верапамил, дилтиазем, никардипин, исрадипин и др. Û блокаторы медленных кальциевых каналов Û антагонисты кальция.

Блот-гибридизация по Саузерну — идентификация участка ДНК, содержащего искомую нуклеотидную последовательность, путём гибридизации разделённых гель-электрофорезом и фиксированных на твёрдом матриксе фрагментов ДНК с меченым комплементарным ДНК-зондом.

Болезни

Аутоиммунные бб. (#109100) — бб., в патогенезе которых основная роль принадлежит аллергической реакции на аутоантигены: alopecia areata (гнёздная алопеция), витамин B₁₂‑дефицитная анемия, синдром Шмидта (аутоиммунный полигландулярный синдром II), СКВ, синдром Шёгрена, аутоиммунная гемолитическая анемия.

Витаминной недостаточности б. — синдромы, обусловленные недостаточным поступлением, а также повышением потребности или нарушением усвоения витаминов на фоне нормального содержания в пище. Клинические проявления развиваются медленно, что существенно затрудняет диагностику. Чаще возникают сочетанные формы недостаточности витаминов; изолированные формы наблюдают редко. Классификация. • По этиологии: экзогенные, или первичные, гиповитаминозы возникают вследствие недостатка содержания витамина в пище; эндогенные, или вторичные, гиповитаминозы связаны с нарушением всасывания витаминов в ЖКТ или повышенным их потреблением. • По степени недостаточности витамина: прегиповитаминоз, гиповитаминоз, авитаминоз. • По числу витаминов, недостаточность которых обусловила клиническую картину —моногиповитаминозы и моноавитаминозы, полигиповитаминозы и полиавитаминозы (возникают гораздо чаще моногипо- и моноавитаминозов).