Основные особенности систематических обзоров

• В систематических обзорах собирают, критически оценивают и обобщают результаты первичных исследований по определенной теме или проблеме.

• При подготовке систематических обзоров используют подходы, уменьшающие возможность систематических и случайных ошибок.

• Систематические обзоры — аналитико-синтетические статьи, к ним относятся также экономические анализы, клинические рекоменда­ции, анализы алгоритмов принятия клинических решений.

• Систематические обзоры помогают врачам быть в курсе современной информации, несмотря на огромное количество медицинских публи­каций.

• Систематические обзоры могут помочь обосновать клинические ре­шения результатами исследований, хотя сами по себе они не позво­ляют принимать решения и не заменяют клинического опыта.

Поиск и анализ доказательной информации

Информационный поиск в области доказательной медицины требует от исследователя соответствующего опыта и использования системного подхода. Для успешного поиска необходимой информации по вопросам доказательной медицины большое значение имеют выбор доступных баз клинических данных и разра­ботка адекватной методологии поиска (по ключевым словам или словосо­четаниям, именам авторов и др.). Но даже при самом тщательном и квали­фицированном поиске не всегда удается найти необходимую информацию o проведенных клинических испытаниях (например, из-за некачествен­ного индексирования или нежелания фирм-спонсоров публиковать отри­цательные результаты клинических исследований). Таким образом, дан­ные некоторых необходимых клинических исследований могут остаться не охвачеными. По этой причине при поиске доказательной информации компьютерный отбор необходимо дополнять другими методами поиска:

• «ручным» поиском информации о клинических исследованиях, опи­сание которых отсутствует в электронных базах данных;

• изучением списков литературы в найденных статьях;

• запросами исследователям и производителям ЛС.

Для анализа доказательной информации используют такие специаль­ные методы работы с информацией, как систематический обзор и мета-анализ.

Метаанализ

Метаанализ — применение статистических методов при создании систематического обзора (см. ниже) в целях обобще­ния результатов, включенных в обзор исследований. .Систематические обзоры иногда называют метаанализом, если этот метод применялся в обзоре. Метаанализ проводят для того, чтобы обобщить имеющуюся информацию и распространить ее в понятном для читателей виде. Он включает определение основной цели анализа, выбор способов оценки результатов, систематизированный поиск информации, обобщение ко­личественной информации, анализ ее с помощью статистических мето­дов, интерпретацию результатов. Метаанализ — статистический метод, позволяющий объединить результаты независимых исследований. Чаще всего его используют для оценки клинической эффективности терапевтических вмешательств; для этого объединяют результаты двух и более рандомизированных контролируемых исследований. Информативность метаанализа зависит от качества систематического обзора, на основа­нии которого он проводится. Качественный метаанализ предполагает изучение всех исследований, посвященных соответствующей проблеме, оценку неоднородности и определение информативности основных ре­зультатов путем анализа чувствительности.'Существует несколько раз­новидностей метаанализа.

• Кумулятивный метаанализ позволяет построить кумулятивную кривую накопления оценок при появлении новых данных.

• Проспективный метаанализ — попытка разработки метаанализа пла­нируемых испытаний. Такой подход может оказаться приемлемым в областях медицины, где уже существует сложившаяся сеть обмена информацией и совместных программ.

• На практике вместо проспективного метаанализа часто применяют проспективно-ретроспективный метаанализ, объединяя новые резуль­таты с ранее опубликованными.

• Метаанализ индивидуальных данных основан на изучении результатов лечения отдельных больных. В ближайшем будущем метаанализ инди­видуальных данных, вероятнее всего, будет ограничиваться изучением основных заболеваний, лечение которых требует крупномасштабных централизованных капиталовложений.

Преимущества:

• получение достоверных результатов;

• устранение возможных ошибок;

• точность оценок;

• прозрачность.

Сложности:

• выявление и отбор исследований;

• неоднородность представленной информации;

• вероятность потери важной информации;

• неадекватный анализ сравниваемых подгрупп;

• неадекватный анализ чувствительности метода.

Главное требование к информативному метаанализу — наличие адек­ватного систематического обзора. Результаты метаанализа обычно пред­ставляют в виде графика и отношения шансов, суммарного показателя, отражающего выраженность эффекта.

Почему метаанализ?

Систематические обзоры предоставляют научные доказательства для внедрения результатов исследований в практику и принятия реше­ний, в то время как метаанализ — аналитическая часть систематичес­ких обзоров. Ниже приведены основные черты, характерные для метаанализа.

• Уточнение в протоколе исследования задач исследования, оценивае­мых гипотез (как в области медицины, так и в области биологии), об­зора материала и методов систематических обзоров прежде, чем ис­следования будут предприняты.

• Объединение всех доступных первичных исследований, включая ин­формационный поиск, с четким описанием стратегии поиска и ис­точников информации. Выбор исследований должен быть основан на четких критериях, обоснованных протоколом исследования.

• Оценка методологического качества отобранных исследований (при­менение методов, снижающих ошибку). Оценка воспроизводимости исследований.

• Определение искомых результатов исследований, объяснение отли­чий, которые по возможности проводятся по каждому из первичных исследований.

• Выбор и метод оценки результатов исследований, а также предмет ис­следований характеризуют в стандартизованной форме по первичной документации исследования с проверкой ошибки выборки. Проце­дура должна быть ясной, воспроизводимой и с минимальной статис­тической ошибкой.

• Там, где обзор и характеристики данных выполнены, метаанализ (ко­личественный синтез результатов первичных исследований) исполь­зует соответствующие методы и модели (ясно обоснованные) для того, чтобы учесть при расчетах все возможные причины изменчивости признаков (например, различия качества исследований, участников, дозы, продолжительности и характера вмешательства, определения и измерений результатов).

Когда данные имеют значительный разброс, слишком низкое качество или высокую неоднородность, проведение метаанализа представляет большую сложность.

Обеспечение ясности результатов систематического обзора в отноше­нии выборов и предположений проводится на всех стадиях анализа. В частности, в метаанализе должны найти отражение:

• влияние качества исследования и (или) критерии включения;

• правдоподобие и возможное влияние статистических ошибок;

• влияние различных моделей стратегии выбора и обеспечение ре­конструкции значений пропущенных данных в исследованиях с неполными результатами.

Ясное представление ключевых аспектов всех этапов анализа в отчете исследования, проведение критической оценки и обеспечение вос­производимости. Эти данные могут быть представлены в виде специ­альной таблицы, включающей ключевые элементы каждого первич­ного исследования. Графическое представление результатов также может помочь в интерпретации и его нужно включать там, где это не­обходимо.

Методологические ограничения как первичных исследований, так и систематических обзоров, должны быть оценены. Любые кли­нические или организационные рекомендации должны быть практи­ческими и исчерпывающими, и обеспечивать ясность доказательств, на основании которых они сделаны. Предложения необходимых ис­следований должны включать клинические и методологические тре­бования к этим исследованиям.

Стадии метаанализа

Поиск исследований, содержащих данные по интересующей про­блеме.

Определение критериев отбора для включения или исключения ис­следований из рассмотрения.

Абстрагирурование данных от конкретных исследований.

Совместный анализ абстрагированных данных.

Определение размера эффектов для проверки гомогенности.