ПРИМЕНЕНИЕ ОПИОИДНЫХ АНАЛЬГЕТИКОВ

Опиоидные анальгетики применяют для аналгезии и профилактики болевого шока. Их назначают внутрь, ректально, для рассасывания в полости рта, вводят подкожно, внутримышечно, внутривенно, в эпидуральное пространство; применяют в форме назального спрея и ТТС. При переходе на парентеральное введение после приема внутрь следует учитывать низкую биодоступность анальгетиков при приеме внутрь вследствие пресистемной элиминации. Опиоидные анальгетики вводят без определенного режима («по требованию»), больным не сообщают, какое средство они получают, так как в возникновении зависимости большое значение имеет психологическая готовность. Перед назначением опиоидов проводят тестирование больных для выявления предрасположенности к наркомании.

Новыми методами введения опиоидных анальгетиков являются постоянная внутривенная инфузия с программированной скоростью с помощью автоматического инфузомата и контролируемая пациентом аналгезия (КПА). КПА позволяет больному самостоятельно вводить анальгетик подкожно, внутривенно, эпидурально, руководствуясь субъективным восприятием болевых ощущений. Устройство для КПА представляет собой автоматический инъектор с микропроцессорным устройством. Кнопка управления находится в руках больного.

Введение анальгетиков в эпидуральное пространство обеспечивает глубокую аналгезию с минимальными побочными эффектами (уменьшается риск угнетения дыхания, тошноты и рвоты). Эпидурально вводят морфин, тримеперидин, фентанил и бупренорфин в дозах, составляющих 1/5 дозы, рекомендованной для внутривенного введения. Менее липофильный морфин при эпидуральном введении эффективнее липофильного фентанила, так как слабее связывается с липидами в проводящих путях спинного мозга. Опиоидные анальгетики комбинируют с местными анестетиками (бупивакаином) и блокаторами кальциевых каналов (верапамилом, нифедипином).

Опиоидные анальгетики назначают при различных состояниях, сопровождаемых острой интенсивной болью: травмах, ожогах, отморожениях, инфаркте миокарда, перитоните (после постановки диагноза и решения вопроса о хирургическом лечении), почечной колике (средство выбора - тримеперидин), печеночной колике (средство выбора - бупренорфин). При спазме гладкой мускулатуры опиоидные анальгетики комбинируют с м-холиноблокаторами и миотропными спазмолитиками. Опиоидные анальгетики используют для премедикации при предоперационной подготовке больных, испытывающих сильную боль, а также при боли в послеоперационном периоде. Тримеперидин применяют для обезболивания родов.

Сильнодействующий опиоидный анальгетик фентанил применяют для нейролептаналгезии и атаралгезии. Для нейролептаналгезии фентанил вводят одновременно с седативным антипсихотическим средством (нейролептиком) дроперидолом в соотношении доз 1:50 (выпускается комбинированный препарат таламонал^♠). Фентанил практически полностью устраняет боль. Дроперидол уменьшает тревогу, страх, создает психический покой, оказывает противорвотное, противошоковое действие, расслабляет скелетные мышцы. Нейролептаналгезию используют для потенцированного наркоза, проведения малотравматичных операций, при инфаркте миокарда. Атаралгезию (транквилоаналгезию) проводят комбинацией фентанила и сильных анксиолитиков бензодиазепинового ряда (феназепама, диазепама). Применение этих методов аналгезии ограничено опасностью выраженного угнетения дыхательного центра фентанилом.

Длительное время считалось, что единственным показанием к амбулаторному длительному назначению опиоидов служат неизлечимые злокачественные опухоли в терминальной стадии. В настоящее время ВОЗ включила опиоидные анальгетики в трехступенчатую схему выбора терапии при интенсивной хронической боли различной этиологии, когда физиотерапия, массаж и прием других обезболивающих средств не могут обеспечить достаточный контроль над болью и не позволяют поддерживать приемлемое качество жизни пациента. При хронической боли предпочитают трамадол, бупренорфин, буторфанол, налбуфин, так как эти средства реже вызывают зависимость. Рационально также применение просидола^♠ в буккальных таблетках, фентанила в форме ТТС, морфина в таблетках с контролируемым высвобождением активного вещества в течение 12 ч.

Опиоидные анальгетики часто комбинируют с неопиоидными средствами: парацетамолом, НПВС, антидепрессантами и противоэпилептическими средствами. Рациональные комбинации увеличивают соотношение риск/польза не только благодаря двойному фармакологическому действию, но и в результате ослабления побочных эффектов, так как комбинированная терапия позволяет снизить дозы отдельных препаратов. Комбинация трамадола и парацетамола получила название «залдиар^♠». Анальгетическое действие комбинации в 1,5-4 раза сильнее, чем действие каждого компонента. Эффект парацетамола наступает быстро, через 30 мин после приема внутрь, и достигает пика через 1-1,5 ч, но сохраняется непродолжительно. Максимум активности трамадола развивается через 2-3 ч, действие сохраняется около 6 ч.

Опиоидные анальгетики противопоказаны детям до 1 года (морфин - до 3 лет), при сильном истощении, дыхательной недостаточности, легочном сердце, черепно-мозговой травме. Назначение опиоидных анальгетиков нейрохирургическим больным создает опасность повышения внутричерепного давления, так как вследствие гиперкапнии, вызванной угнетением дыхательного центра, расширяются мозговые сосуды.

Морфин стимулирует выделение гистамина, поэтому противопоказан больным бронхиальной астмой, с осторожностью его применяют при артериальной гипотензии. Фентанил нельзя применять при кесаревом сечении (до экстракции плода) и других акушерских манипуляциях, выраженной гипертензии в малом круге кровообращения, пневмонии, ателектазе, инфаркте легких, бронхиальной астме, паркинсонизме (усиливает ригидность мышц). Буторфанол не назначают пациентам с ИБС и сердечной недостаточностью.