Анальгетическое действие. Опиоидные анальгетики являются лигандами опиоидных рецепторов подобно эндогенным опиоидным пептидам

Опиоидные анальгетики являются лигандами опиоидных рецепторов подобно эндогенным опиоидным пептидам. Они потенцируют тормозящее действие опиоидной антиноцицептивной системы на проведение болевых импульсов преимущественно в центральной части неспецифической проекционной системы и уменьшают как восприятие боли, так и ее ощущение.

Опиоидные анальгетики нарушают в пластинах 1 и 2 задних рогов спинного мозга выделение медиаторов боли из окончаний аксона первого чувствительного нейрона (его тело находится в спинальном ганглии), вызывают гиперполяризацию нейронов задних рогов. Они также активируют антиноцицептивные пути, спускающиеся к задним рогам из среднего мозга. По ходу этих путей обнаружены эндогенные опиоиды и опиоидные рецепторы. Кроме того, нисходящий контроль над деятельностью спинного мозга реализуется при участии серотонина. Под влиянием опиоидных анальгетиков этот нейромедиатор выделяется из большого ядра шва.

При введении в эпидуральное пространство анальгетиков в малых дозах возникает лечебная аналгезия на срок 12-20 ч. Ее механизм - прямая блокада задних рогов спинного мозга (местные анестетики при эпидуральной анестезии нарушают проведение потенциалов действия в задних корешках до их входа в спинной мозг). Опиоидные анальгетики обладают низкой эффективностью при постампутационной боли, так как пересечение седалищного нерва ведет к гибели первичных афферентов в спинном мозге и деградации опиоидных рецепторов на принадлежащей первичным афферентам пресинаптической мембране.

Опиоидные анальгетики подавляют суммацию болевых импульсов в таламусе. В малых дозах они легче устраняют подпороговую, ноющую боль, чем острую. Анальгетики уменьшают активацию болевыми импульсами эмоциональных и вегетативных центров гипоталамуса, лимбической системы и коры больших полушарий, ослабляют отрицательную эмоциональную и психическую оценку боли. Больные, принимающие опиоидные анальгетики, иногда сообщают, что боль осталась, но они воспринимают ее индифферентно, без тягостных переживаний и страха. Их внимание переключается на приятные ощущения и размышления.

Опиоидные рецепторы синтезируются также в спинальных ганглиях при воспалении, сопровождающемся болью. Эти новые рецепторы транспортируются по нервным волокнам в двух направлениях: в спинной мозг, чтобы стать пресинаптическими на окончаниях первичных афферентов, а также в воспаленную ткань. Поступление опиоидных рецепторов в очаг воспаления зависит от пролиферации иммунокомпетентных клеток. Остается неясным, какое значение имеют периферические опиоидные рецепторы для анальгетического эффекта опиоидных анальгетиков. В перспективе возможно создание агонистов периферических опиоидных рецепторов, не обладающих токсическим действием на ЦНС.

Лекарственные средства, действующие на опиоидные рецепторы, можно разделить на 3 группы (табл. 24-3).

• Анальгетики - полные агонисты (преимущественно μ-рецепторов).

• Анальгетики с комбинированным действием - частичные (парциальные) агонисты или антагонисты μ-рецепторов со свойствами агонистов или антагонистов κ-рецепторов. Средства этой группы в меньшей степени угнетают дыхательный центр и суживают зрачки, обладают меньшим наркогенным потенциалом.

• Антагонисты опиоидных рецепторов.

Таблица 24-3.Опиоидные анальгетики и их антагонисты

Окончание 24-3

Примечания: «+» - полный агонист; Ч - частичный агонист; «-» - антагонист.

Трамадол выпускается в виде рацемической смеси стереоизомеров, из них D-изомер взаимодействует с μ-рецепторами (в 6000 раз слабее морфина) и нарушает нейрональный захват серотонина, а L-изомер подавляет нейрональный захват норадреналина и является агонистом а₂-адренорецепторов. Оба изомера стимулируют выделение серотонина из пресинаптических окончаний. В результате трамадол усиливает сегментарное и нисходящее серотонинергическое угнетающее действие на передачу ноцицептивных импульсов в задних рогах спинного мозга.