Хроническое отравление опиоидными анальгетиками

Большинство опиоидных анальгетиков включены Международной конвенцией о наркотиках в разряд наркотических средств, находящихся под строгим контролем. На них распространяются особые правила назначения, выписывания в рецептах, учета, хранения, транспортировки и отчетности, определенные приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Для профилактики наркомании большое значение имеют обучение врачей, отбор пациентов, тщательный контроль над приемом анальгетиков, рациональное управление их дозой, своевременное назначение других обезболивающих средств, эффективное лечение основного заболевания, вызвавшего боль.

Зависимость в равной степени вызывают опиоидные анальгетики с коротким и длительным периодом полуэлиминации. Ее риск не зависит от лекарственной формы анальгетика. Зависимость может развиваться у больных, получающих опиоидные анальгетики в инъекциях, внутрь, в форме ТТС.

Наиболее опасны героин и синтетическое средство α -метилфентанил (его наркогенный потенциал в 600 раз выше, чем у морфина). Героин представляет собой диацетилморфин.

Он подвергается деацетилированию в двух последовательных реакциях. В крови образуется 6-моноацетилморфин при участии бутирилхолинэстеразы плазмы и ацетилхолинэстеразы эритроцитов. Вторую реакцию деацетилирования, в которой образуется морфин, катализирует только ацетилхолинэстераза эритроцитов. Период полуэлиминации героина составляет 3 мин.

Наркомания характеризуется психической, физической зависимостью и привыканием.

Эйфория обусловлена активирующим влиянием опиоидных анальгетиков на μ-рецепторы и выделением дофамина в прилегающем ядре стриатума, угнетением голубого пятна среднего мозга. Для морфинной эйфории характерны исчезновение неприятных переживаний, переключение на приятные размышления и ощущения. Желание испытать эйфорию и возникающая после отмены опиоидных анальгетиков депрессия приводят к психической зависимости.

Физическую зависимость связывают с глубоким вмешательством опиоидных анальгетиков в метаболизм медиаторов головного мозга.

Абстинентный синдром развивается через 5-7 сут после прекращения приема опиоидных анальгетиков. Его проявления соответствуют синдрому отдачи и включают:

• страстное желание принять наркотическое средство;

• усталость, раздражительность, инсомнию, тревогу, дисфорию;

• спонтанную боль, атаксию, частое дыхание, гипертермию;

• зевоту, тошноту, рвоту, диарею;

• расширение зрачков;

• потливость, пилоэрекцию («гусиную кожу»);

• артериальную гипертензию.

Абстинентный синдром провоцируют также антагонисты опиоидных анальгетиков и частичные агонисты μ-рецепторов (бупренорфин, налбуфин).

Спустя 6 мес после прекращения приема опиоидных анальгетиков сохраняются тревога, инсомния, дыхательные расстройства.

Привыкание (толерантность) позволяет переносить 0,25-0,5 г морфина без симптомов острого отравления.

Бупренорфин, буторфанол, налбуфин и трамадол вызывают лекарственную зависимость реже, чем полные агонисты опиоидных рецепторов.

Механизмы привыкания связаны с нарушением обмена опиоидных пептидов, повышением активности аденилатциклазы и NMDA-рецепторов, а также с десенситизацией опиоидных рецепторов. При повторных приемах анальгетиков образуются антитела к опиоидным пептидам, уменьшается их продукция по принципу отрицательной обратной связи, активируются NMDA-рецепторы, вызывающие гипералгезию. Опиоидные рецепторы подвергаются фосфорилированию при участии протеинкиназы С. Фосфорилированные μ- и δ-рецепторы связываются с белком цитозоля β-аррестином, затем этот комплекс присоединяет белок динамин и перемещается в углубления клеточной мембраны, покрытые белком клатрином. Клатриновые ямки отшнуровываются от мембраны и превращаются в эндосомы. Такие интернализированные опиоидные рецепторы могут восстанавливать активность и возвращаться на мембрану, но чаще подвергаются протеолизу в лизосомах. Укороченные μ-рецепторы сохраняют способность к взаимодействию с G-белками.