II. Конкретные цели изучения темы.

1. Освоить анатомо-физиологические особенности органов брюшной полости.

2. Трактовать этиологию патогенеза и классификацию острых заболеваний органов брюшной полости (ОЗОБП).

3. Уметь проводить опрос и физикальные обследования больных с ОЗОБП.

4. Уметь определять клинические симптомы и синдромы, характерные для ОЗОБП.

5. Уметь выявлять различные клинические варианты, атипичные формы и осложнения ОЗОБП.

6. Уметь выделить ведущий клинический симптом или синдром заболевания (по списку 1 ОКХ) и поставить наиболее вероятный или синдромный диагноз заболевания у больного (по списку 2 ОКХ).

7. Уметь назначать план лабораторного или инструментального обследования больных с ОЗОБП, используя стандартные схемы (по списку 4 ОКХ), а также провести оценку результатов исследований.

8. Уметь проводить дифференциальную диагностику предполагаемого заболевания и установить предварительный клинический диагноз.

9. Уметь на основании предварительного клинического диагноза по существующим алгоритмам и стандартным схемам определить характер лечения. Определить принципы консервативного и оперативного лечения.

10. Уметь при показанном хирургическом лечении больного с данным заболеванием определить принципы его послеоперационного ведения, реабилитации, знать факторы риска возникновения послеоперационных осложнений и проводить их профилактику, а при развитии – их лечение.

11. При наличии или возникновении неотложного состояния уметь его диагностировать, определить тактику и оказать неотложную помощь.

12. Используя стандартные методики, уметь выполнять диагностические и лечебные медицинские манипуляции, необходимые при ОЗОБП.

13. При показанном диспансерном наблюдении уметь определить тактику обследования и вторичной профилактики.

14. Уметь определить прогноз для жизни и провести экспертизу нетрудоспособности у больных с ОЗОБП.

15. Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского работника и принципами врачебной субординации, умение ведения медицинской документации в хирургической клинике.

1. Проведение клинического обследования больного с ОЗОБП: опрос (жалобы, опрос по системам, анамнез заболевания и жизни); оценка общего состояния и внешнего вида (осмотр кожи, подкожно-жирового слоя, пальпация лимфатических узлов, молочных желез, щитовидной железы и др.); обследование состояния сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, брюшной полости, костно-мышечного аппарата.

2. Выделение ведущего клинического симптома или синдрома острых заболевания и «Locus morbi», определение специальных «патогномоничных» симптомов ОЗОБП.

3. Поставить наиболее вероятный или синдромный диагноз заболевания у больного.

4. Назначить план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) и оценить его результаты.

5. Провести дифференциальную диагностику заболеваний со схожей клинической картиной.

6. Сформировать клинический диагноз больного с учетом классификации заболеваний, наличием осложнений и сопутствующей патологии.

7. Определить индивидуальную лечебную тактику для больного: консервативное или оперативное лечение (по экстренным, экстренным отстроченным, абсолютным или относительным показаниям).

8. По существующим алгоритмам и стандартным схемам определить принцип лечения больного – патогенетически обоснованной консервативной терапии или метода оперативного вмешательства и показания к нему, мероприятия профилактики, диагностики и лечения возможных послеоперационных осложнений при данном заболевании.

9. При наличии или возможном возникновении осложнения данных заболеваний или неотложного состояния выполнить его диагностику, определить тактику оказания экстренной медицинской помощи и оказать ее.

10. Определить прогноз жизни и работоспособности больного при данных заболеваниях.

11. Уметь выполнять врачебные диагностические и лечебные манипуляции при данной патологии, в первую очередь при оказании экстренной медицинской помощи.

12. Ведение медицинской документации в клинике хирургических болезней.

В брюшной полостинаходятся все внутренние органы живота. Ееграницы:спереди и с боков-передние и боковые стенки живота, сзади – поясничная область, сверху – диафрагма, снизу – условная плоскость по линии, отделяющей полости большого и малого таза.

Области живота - четыре условные линии по передней брюшной стенке подразделяют живот на 9 анатомических областей. Две линии (вертикальные) проходят через лонные бугорки по нижнему краю прямых мышц живота. Две линии (горизонтальные): верхняя – через наиболее низко расположенные точки реберных дуг, нижняя – через передние верхние ости подвздошных костей. В верхнем этаже (эпигастрий) расположены правая и левая подреберные области и собственно эпигастральная (подложечная). В среднем этаже (мезогастрий) – правая и левая боковые и пупочная.В нижнем этаже (гипогастрий) – правая и левая подвздошная и лобковая.

Брюшная полость – узкий лабиринт пространств между ее стенками и органами, расположенными в ней, а также между отдельными органами.

Брыжейка поперечно-ободочной кишки, вместе с последней, разделяют брюшную полость на два этажа.

В верхнем этаже брюшной полости расположены печень с желчным пузырем, абдоминальный отдел пищевода, желудок, верхняя часть двенадцатиперстной кишки, селезенка.

Нижний этаж брюшной полости содержит остальную часть двенадцатиперстной кишки, все петли тонкой кишки, слепую кишку с червеобразным отростком, восходящую и нисходящую ободочные, сигмовидную, прямую кишку, мочевой пузырь и внутренние половые органы.

В нижнем этаже брюшной полости выделяют четыре отдела: два внутренних, имеющих треугольную форму, - синусы и два наружных, располагающихся в продольном направлении, - боковые каналы.

Брюшина – полупроницаемая, активно функционирующая мембрана, выполняющая ряд функций: резорбтивная – способность всасывать содержимое брюшной полости; экссудативная– способность брюшины выделять жидкость и фибрин; барьерная функция – механическая защита и защита от инфекций.

Желудок расположен в верхнем этаже брюшной полости, выше брыжейки поперечно-ободочной кишки. Большая его часть (около 3/4) располагается влево от срединной линии, в пределах области левого подреберья. Меньшая часть залегает правее срединной линии, в подложечной области.

В желудке различают переднюю и заднюю стенки, малую и большую кривизны, четыре отдела и два сфинктерных механизма.

Отделы желудка - кардинальныйотдел или входная часть, дно желудка или свод, тело желудка,антральный отдел или предпривратниковая часть.

Сфинктерные механизмы: пищеводно-желудочный сфинктер (нижний сфинктер пищевода) и пилорический сфинктер.

Иннервация.Парасимпатическая двигательная иннервация осуществляется блуждающими нервами. Симпатическая иннервация (двигательная и чувствительная) осуществляется чревным сплетением.

Кровоснабжение. Артериальная кровь поступает к желудку по правой и левой желудочным, правой и левой желудочно-сальниковым и коротким артериям желудка. Венозная кровь оттекает от желудка как в систему нижней полой, так и в систему воротной вены.

Функции желудка разнообразны:

а) резервуар для приема пищи;

б) секреторная (выработка желудочного сока и антианемического фактора Касла);

в) экскреторная – способность выделять в просвет желудка токсические вещества;

г) инкреторная – синтез гормонов;

д) всасывательная – способность всасывать воду, алкоголь и некоторые др. вещества;

е) моторная – эвакуация пищевой кашицы в двенадцатиперстную кишку;

ж) барьерная – бактерицидное действие желудочного сока, наличие слизисто-бикарбонатного барьера;

Двенадцатиперстная кишка – начальная часть тонкой кишки, длиной около 25-30 см, залегает в забрюшинном пространстве. В ней различают верхний, нижний, двенадцатиперстно-тощекишечный изгибы и четыре части:

а) верхняя горизонтальная часть лежит сразу после пилорического жома; она имеет около 4-5 см. длины и пересекает срединную линию тела на уровне Th12 – L1 в поперечном направлении;

б) нисходящая часть (длиной около 7-10 см.) располагается справа от позвоночника до уровня L3; именно в этой части двенадцатиперстной кишки в нее открывается общий желчный и панкреатический протоки;

в) нижняя горизонтальная часть (длиной около 10-12 см.) пересекает в поперечном направлении срединную линию тела на уровне L3 ;

г) восходящая часть (длиной 2,5-5см.) поднимается слева от позвоночника до уровня L2; здесь она резко меняет свое направление и переходит в тощую кишку.

Артериальная кровь к двенадцатиперстной кишке поступает по ветвям печеночной (верхняя панкреатодуоденальная артерия) и верхней брыжеечной (нижняя панкреатодуоденальная артерия) артериям.

Венозный отток от двенадцатиперстной кишки осуществляют передняя и задняя поджелудочно - двенадцатиперстнокишечные венозные дуги. По ним кровь попадает в воротную и верхнюю брыжеечную вены.

В месте слияния лент ободочной кишки от заднемедиальной стенки слепой кишки отходит червеобразный отросток – вырост слепой кишки длиной 2-20 см (в среднем 8,6 см), обычно покрытый со всех сторон брюшиной и имеющий брыжейку.

Левый и правый печеночные протоки при слиянии в месте выхода из долей печени образуют общий печеночный проток (длиной 3-4 см). Общий печеночный и пузырный протоки формируют общий желчный проток (8-10 см. длиной и 3-10 мм в диаметре).

Общий желчный проток имеет четыре части: супрадуоденальную (от слияния общего печеночного с пузырным протоком до наружного края двенадцатиперстной кишки), ретродуоденальную(от наружного края двенадцатиперстной кишки до головки поджелудочной железы),панкреатическую (проходящую позади головки поджелудочной железы или через ее паренхиму),интрамуральную (проходящую в толще стенки двенадцатиперстной кишки). Открывается проток в двенадцатиперстную кишку на фатеровом сосочке.

Сфинктер Одди двенадцатиперстной кишки общего желчного протока расположен в месте прохождения протока через ампулу фатерова сосочка; регулирует поступление желчи в двенадцатиперстную кишку.

Пузырный проток, общий печеночный проток и пузырная артерия образуют треугольник Кало. Желчные пути имеют сфинктеры, регулирующие желчевыделение: сфинктер Люткенсав шейке желчного пузыря, сфинктер Миризив месте слияния пузырного и общего желчных протоков.

Поджелудочная железа– орган внешней и внутренней секреции,расположена в забрюшинном пространстве на уровне L1 – L2 . В ней различают головку, тело и хвост. Головка прилежит к двенадцатиперстной кишке, хвост достигает селезенки. Длина поджелудочной железы 15-25 см, ширина головки – 3-7,5 см, тела – 2,5 см, хвоста – 2-3,4 см. Масса органа составляет 60-115 г.

Проток поджелудочной железы сливается с общим желчным протоком, образуя ампулу фатерова сосочка двенадцатиперстной кишки.

Кровоснабжение головки поджелудочной железы обеспечивают верхние и нижние панкретодуоденальные артерии и вены. Верхняя панкреатодуоденальная артерия – ветвь желудочно-дуоденальной артерии, нижняя – ветвь брыжеечной артерии.

Тело и хвост железы получают кровь из селезеночной артерии.

Кишечник. Тонкая кишка –трубка, расположенная между пилорическим жомом и слепой кишкой, длинной 4/5 длины ЖКТ. Разделяется на три части: двенадцатиперстная кишка лишена брыжейки; тощая кишка – проксимальный участок тонкой кишки, составляющий примерно 40% общей длины, этот отдел тонкой кишки имеет наибольший диаметр; подвздошная кишка – 60% общей длины.

Толстая кишка– дистальный отдел пищеварительной трубки, следующий за тонкой кишкой и заканчивающийся наружным отверстием анального канала, общая длина – 1,75-2 м. Делится на отделы: слепую кишку, ободочную, сигмовидную ободочную кишку и прямую кишку.

Острый аппендицит

1.Классификация острого аппендицита (ОА).В клинике принята и используется следующая классификация острого аппендицита (В.И. Колесова, 1972):

а) слабо выраженный (аппендикулярная колика);

б) простой (поверхностный);

в) деструктивный:

- флегмонозный,

- гангренозный,

- перфоративный;

г) осложненный:

- аппендикулярный инфильтрат,

- аппендикулярный абсцесс,

- разлитой перитонит;

д) прочие осложнения (пилефлебит, сепсис и др.).

2.Особенности обследования больного с подозрением на острый аппендицит (план практической подготовки студента на практическом занятии).

2.1. При опросе больного: 1. Жалобы больного по основному заболеванию: боль в правой подвздошной области,

2.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):

1. Оценка общего состояния больного. Общее состояние в начале заболевания чаще мало нарушается и остается относительно удовлетворительным. Поведение спокойное, больные лежат на спине или правом боку. Характерные конституциональные особенности, упитанности – не прослеживаются.

2. Сбор информации о внешнем виде больного: кожа и видимые слизистые обычной окраски. Осмотр подкожной клетчатки, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и молочных желез.

3. Обследование состояния сердечно-сосудистой системы: пульс учащен в начале, соответственно повышению температуры до субфебрильных цифр. При развитии деструктивных форм и осложнений с выраженной интоксикацией – тахикардия, не соответствующая повышению температуры. Артериальное давление нормальное. Тоны сердца без особенностей. Органы дыхания без особенностей.

4. При осмотре живота можно выявить отставание при дыхании передней брюшной стенки в правой подвздошной области.

5. Костно-мышечная система без особенностей.

6. «Locus morbi» обследование состояния органов брюшной полости (осмотр брюшной полости, пальпация, перкуссия, аускультация органов брюшной полости). При пальпации живота определяются три основных признака ОА – локальная болезненность в правой подвздошной области, здесь же мышечное напряжение, положительные аппендикулярные симптомы и положительный симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга.

Патогномоничные симптомы при ОА: симптом Ровзинга, Воскресенского («рубашки»), Ситковского, Бартомье-Михельсона, Раздольского, Образцова, Островского, Крымова.

7. Ведущий клинический синдром, характерный для ОА – боль в правой подвздошной области.

8. На основании полученных данных опроса и клинического физикального обследования устанавливается предварительный клинический диагноз больному: острый аппендицит.

2.3. Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с ОА включает:

1. Клинический анализ крови – лейкоцитоз, «сдвиг влево», повышение СОЭ.

2. Клинический анализ мочи – изменений может не быть.

3. Глюкоза крови.

4. Группа крови и резус-фактор.

5. У больных старше 40 лет или по показателям выполняется ЭКГ и назначается обзорная рентгенография органов брюшной полости и грудной клетки.

6. Также по показаниям выполняется УЗИ брюшной полости, пальцевые исследования прямой кишки у мужчин и вагинальные исследования у женщин.

7. По показаниям осматриваются больные смежными специалистами.

8. В трудных для диагностики случаях применяется лапароскопия.

3. Дифференциальную диагностику при подозрении на ОА надо проводить с острыми терапевтическими, инфекционными, острыми хирургическими заболеваниями органов пищеварительного тракта (острыми гастритом, энтероколитом, обострением язвенной болезни, пищевой токсикоинфекцией, острой дизентерией, перфоративной язвой желудка и 12-перстной кишки, острой кишечной непроходимостью – инвагинацией, болезнью Крона, острым тифлитом и перфорацией рака слепой кишки и др.), с другими заболеваниями органов брюшной полости (острым холециститом, панкреатитом, ущемленными грыжами и др.), с острыми гинекологическими заболеваниями (острым правосторонним аднекситом, перекрутом ножки и разрывом кисты правого яичника, внематочной беременности), с острыми урологическими заболеваниями (почечной коликой при остром пиелонефрите, МКБ, гидронефрозом, острым циститом), с абдоминальной формой инфаркта миокарда и т.д.