Острый парапроктит — острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки.

В структуре проктологических заболеваний парапроктит стоит на 4-м месте после геморроя, анальных трещин, колитов и составляет 20-30 % всех болезней прямой кишки. Парапроктит - заболевание взрослых.

Вызывается смешанной микрофлорой. Чаще всего в посеве обнаруживают стафилококки и стрептококки в сочетании с кишечной палочкой (в 98 % всех случаев). Такой парапроктит называют обычным или банальным. Специфическая инфекция (туберкулез, сифилис, актиномикоз) является возбудителем парапроктита в общей сложности в 1-2 % случаев.

Основные пути внедрения инфекции в параректальную клетчатку:

1. Протоки анальных желез (инфекция из анальной крипты, куда открывается 6-8 анальных желез, попадает анальную железу, откуда в параректальную клетчатку).

2. Повреждения слизистой оболочки прямой кишки. Микротравму слизистой оболочки прямой кишки могут нанести: непереваренные частички пищи, плотные комочки кала, инородные тела (рыбья кость, фруктовые косточки и т.д.).

3. Повреждения стенки прямой кишки при лечебных манипуляциях (клизмы, блокады, инъекции).

4. Наличие других заболеваний прямой кишки (геморрой, анальная трещина, воспалительные поражения слизистой оболочки конечного отрезка прямой кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и т.д.).

5. Травма прямой кишки во время хирургических операций, огнестрельного поражения, несчастных случаев.

6. Гематогенный и лимфогенный пути внедрения инфекции: при гриппе, ангине, различных гнойных заболеваниях других областей.

7. Воспалительные поражения параректальной клетчатки в связи с заболеваниями соседних органов: ограниченные тазовые перитониты, заболевания предстательной железы, уретры, женских половых органов, заболевания эпителиального копчикового хода.

Классификация острого парапроктита:

По этиологии: 1) неспецифический; 2) специфический; 3) посттравматический.

По локализации: 1) подкожный; 2) подслизистый; 3) седалищно-прямокишечный;

4) тазово-прямокишечный; 5) позадипрямокишечный; 6) подковообразный.

Клиника

Заболевание, как правило, начинается остро. Вслед за продромальным периодом, выражающимся в недомогании, слабости, головных болях, появляется озноб, лихорадка и нарастающие боли в прямой кишке, промежности или в газу. Это наиболее постоянные симптомы заболевания. Степень выраженности симптомов острого парапроктита зависит от локализации процесса, вида бактерий, их ассоциаций и реактивности организма.

Для улучшения изучения острого гнойного воспаления параректальной клетчатки, клинические формы парапроктитов в зависимости от локализации будут рассмотрены отдельно.

Подкожный парапроктит — одна из самых частых форм заболевания (~ 50 % всех видов парапроктитов). При этой форме больные предъявляют жалобы на быстро нарастающие боли в промежности у заднего прохода. Температура тела повышается, достигая по вечерам 38-39°С, появляется озноб. По характеру боли острые, носят пульсирующий характер, усиливаются при движении, перемене положения тела, напряжении брюшного пресса, при кашле, дефекации; отмечается задержка стула, а при расположении гнойника спереди от ануса появляются дизурические расстройства. На стороне поражения кожа гиперемирована, появляется припухлость в перианальной области, сглаживается радиальная складчатость у заднего прохода. При непосредственной близости гнойника от ануса последний деформируется. Анальный канал становится щелевидным, иногда зияющим. В этих случаях у больных может наблюдаться недержание газов и жидкого кала, подтекание слизи. При пальпации прямой кишки определяется болезненность и флюктуация в области гнойника.

Дифференцировать подкожный парапроктит необходимо с седалищно-прямокишечным парапроктитом. Подкожный парапроктит располагается не выше гребешковой линии. При этой форме стенки кишки выше уровня анального канала эластичны, а при ишиоректальной форме при пальцевом исследовании выявляется инфильтрат за кишкой, стенка кишки выбухает.

Подслизистый парапроктит — наиболее легкая форма парапроктита (встречается - в 1,9-6,3 % случаев). При этой форме больные предъявляют жалобы на боли в прямой кишке, усиливающиеся при дефекации; появляется субфебрильная температура. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется округлое, тугоэластичное образование, расположенное под слизистой оболочкой над гребешковой линией. Диагностика подслизистого парапроктита не представляет трудностей и основывается на жалобах (тупые боли в прямой кишке, субфебрильная температура) и на данных пальцевого исследования прямой кишки (выбухание в просвет кишки гнойника из-под слизистой оболочки, уплощение и инфильтрация одной из её стенок).

Седалищно-прямокишечный парапроктит (35-47 % всех острых парапроктитов) развивается постепенно, начинаясь с ухудшения общего состояния, появления познабливания, слабости, нарушения сна. Постепенно присоединяются признаки интоксикации: быстро повышается температура до 39-40° С, появляется озноб. В тазу и прямой кишке при резких движениях и при дефекации появляются чувство тяжести и острые пульсирующие боли. При локализации воспалительного процесса в области предстательной железы и мочеиспускательного канала наблюдаются дизурические расстройства. Внешние признаки острого пельвиоректального парапроктита появляются к концу первой недели. На коже промежности появляется отечность и гиперемия; ткани в этой области становятся тестоватыми, усиливаются боли в тазу при пальпации мягких тканей промежности. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется инфильтрация стенки нижнеампулярного отдела и анального канала выше гребешковой линии.

Тазово-прямокишечный парапроктит (-1,9-7,5% из общего числа) — наиболее редкая и тяжелая форма заболевания. Начальная стадия заболевания характеризуется медленным нарастанием лихорадки, периодическими ознобами, головной болью, тянущими болями в суставах, тяжестью и неопределенными болями в области таза или в нижней половине живота, иррадиирующими в мошонку или в мочевой пузырь. При пальцевом исследовании выявляются: болезненность одной из стенок среднеампулярного или верхнеампулярного отделов прямой кишки, инфильтрация кишечной стенки. При ректороманоскопии слизистая оболочка прямой кишки, прилегающая к инфильтрату, гиперемирована, бархатиста, сосудистый рисунок имеет сетчатое строение. Продолжительность первого периода в среднем составляет от 1 до 3 нед, хотя может затянуться и до нескольких месяцев. Поздний период начинается с образования абсцесса в области инфильтрации пельвиоректальной клетчатки. С появлением абсцесса заболевание принимает острое течение: усиливаются тупые боли в прямой кишке и в области таза, сопровождающиеся усилением интоксикации, гектической температурой, задержкой стула; возможен прорыв гнойника в прямую кишку. При пальцевом исследовании ампулы прямой кишки определяется утолщение кишки, оттеснение ее из вне, выбухание в просвет эластической, флюктуирующей опухоли, над которой слизистая оболочка кишки остается подвижной. Верхний полюс гнойника обычно не достигается пальцем. При ректороманоскопии обнаруживается щелевидная или циркулярная структура просвета кишки, слизистая оболочка над гнойником истончена, легко кровоточит. На рентгенограмме таза, которая должна проводиться после обязательной подготовки кишечника клизмами, могут быть выявлены включения на фоне более или менее интенсивной тени инфильтрата или абсцесса. Дифференциальная диагностика должна проводиться с ишиоректальным парапроктитом, нагноившейся параректальной кистой и абсцессом дугласового пространства.

Позадипрямокишечная и подковообразная формы парапроктитов являются разновидностью тазово-прямокишечных и встречаются в 1,7-2,8 % случаев. Особенностью проявления этих форм является выраженный болевой синдром, который отмечается с самого начала заболевания. Боли локализуются в прямой кишке и крестце, усиливаются во время дефекации и в положении сидя. Наружные признаки проявляются только в запущенных случаях, когда гной прорывается в клетчатку или через кожу промежности. Ценные диагностические сведения дает пальпация крестцово-копчиковой области и промежности, а также пальцевое исследование прямой кишки. Давление на копчик резко усиливает боли. При пальцевого исследовании определяется выбухание в области задней стенки прямое кишки, которое в зависимости от стадии процесса и сроков, прошедших от начала заболевания, может иметь различные размеры и различную плотность — от тестоватой до тугоэластичной и всегда болезненное.

Дифференциальный диагноз позадипрямокишечных форм парапроктитов необходимо проводить с кистозными, тератоидными и опухолевыми образованиями той же локализации, хордомами и другими опухолями крестца.

Лечение

Оперативное лечение должно выполняться ургентно под наркозом в условиях стационара. Только в этом случае можно провести адекватное вскрытие и дренирование гнойника.

Основные этапы операции открытого метода: 1) вскрытие и дренирование гнойника; 2) ликвидация внутреннего отверстия свища, сообщающего полость гнойника с прямой кишкой.

Применяются два типа разрезов — радиальные и полулунные. Радиальный разрез чаще выполняется при подкожных и подслизистых формах острого парапроктита, когда свищевой ход располагается кнутри от сфинктера. Такой разрез выполняется при ишиоректальных, тазово-прямокишечных и подковообразных формах парапроктита. Под наркозом в просвет прямой кишки вводят ректальное зеркало и визуально обследуют анальный канал и нижнеампулярный отдел кишки. Пальцем и на глаз определяют границы гнойника в параректальной клетчатке и стенке кишки, отыскивают внутреннее отверстие свища. Если определить локализацию внутреннего отверстия свища не удается, то прибегают к прокрашиванию свища метиленовым синим (полость гнойника пунктируют толстой иглой, шприцем откачивают 2-3 мл гноя и по той же игле вводят 1-2 мл 1 % раствора метиленового синего с 1 мл 3 % раствора перекиси водорода). Внутреннее отверстие свища выявляют по синему тяжу, хорошо заметному при осмотре анального канала с помощью зеркала.

При остром подкожном парапроктите радиальным разрезом вскрывают гнойник, иссекают свищевой ход вместе с внутренним отверстием, рану промывают 3 % раствором перекиси водорода и тампонируют мазевым тампоном. В прямую кишку вводят газоотводную трубку. При другом варианте (операции по методу Рыжих и Бобровой) над абсцессом, отступив от края ануса на 3 см, делают полулунный разрез длиной до 5 см. Гной эвакуируют. Из раны в просвет кишки через внутреннее отверстие свища проводят желобоватый зонд. Свищевой ход рассекают по зонду. Иссекают слизистую оболочку с пораженной криптой в области внутреннего отверстия свища. Рану обрабатывают раствором перекиси водорода, 1 % раствором йода и вводят тампон с мазью Вишневского. В кишку вводят газоотводную трубку.

При остром седалищно-прямокишечном парапроктите полулунным разрезом вскрывают гнойник. Эвакуируют гной. Со стороны раны в кишку через внутреннее отверстие свища проводят зонд или кончик зажима Бильрот. Затем определяют толщину мы печных образований, расположенных между свищевым ходом, гнойной полостью, границами сфинктера и просветом кишки. Если это — сфинктерный свищ (часть жома заднего прохода), то свищевой ход рассекают по зонду или по зажиму Бильрот. После этого клиновидно иссекают внутреннее отверстие свища с соседними криптами, нависающие края слизистой оболочки и кожи для предотвращения слипания краев раны. Рану обрабатывают 3 % раствором перекиси водорода и 1 % спиртовым раствором йода, осушают; в полость вводят тампон с мазью Вишневского, а в прямую кишку — газоотводную трубку. Если после вскрытия гнойника выясняется, что свищевой ход расположен экстрасфинктерно, т. е. если между свищевым ходом и просветом кишки расположена вся толща мышц анального жома, то могут быть выполнены два способа оперативного лечения — по Рыжих и Бобровой или лигатурным методом.

По методу Рыжих и Бобровой вскрывают гнойник полулунным разрезом, эвакуируют гной. Через внутреннее отверстие свища проводят сфинктеротомию, с иссечением слизистой, на глубину до 1 см. Оперативное вмешательство заканчивают типично.

При лигатурном методе после вскрытия гнойника и удаления гноя полулунный разрез кожи продлевают до средней линии сзади или спереди от ануса, в зависимости от расположения внутреннего отверстия свищевого хода. Окаймляющим разрезом иссекают слизистую с внутренним свищом. Внутреннее отверстие свища тщательно выскабливают острой ложечкой и обрабатывают 1 % спиртовым раствором йода. Через внутреннее отверстие свища и рану проводят толстую шелковую лигатуру. Ее укладывают по средней линии спереди или позади анального канала (в зависимости от расположения свища) и тонически затягивают. В кишку вводят газоотводную трубку и мазевой тампон. Рану промежности тампонируют с мазью Вишневского.

При остром тазово-прямокишечном парапроктите (гнойник сообщается с прямой кишкой свищевым ходом, расположенным экстрасфинктерно) применяют два типа хирургических вмешательств: по Рыжих и Бобровой и лигатурный (по Марангосу).

При остром ретроректальном парапроктите применяют лигатурный способ, при остром подковообразном — два: рассечение свищевого хода при его интрасфинктерном или транссфинктерном расположении и лигатурный при экстрасфинктерном расположении. Во время оперативного вмешательства по поводу подковообразного парапроктита обязательно следует провести тщательную ревизию полости гнойника и его затеков.

Возможно удаление гнойника в пределах здоровых тканей с налаживанием проточного дренирования раны и наложением редких швов.

Ведение больных в послеоперационном периоде:

1. Диета. В первые 3-е суток диета должна быть ограничена бесшлаковыми продуктами, а в последующие дни — пищей, содержащей минимальное количество шлакообразующих продуктов. Запрещается применять на протяжении 3 мес. острые блюда.

2. Режим. В течение 4 суток ограничение в передвижении по палате, связанное со стремлением избежать раннего позыва на дефекацию.

3. Задержка стула в первые 4 сут после операции. Назначают препараты, задерживающие дефекацию: настойку опия по 8 капель с аскорбиновой кислотой по 0,35 х 3 раза в сутки или норсульфазол по 0,5 г х 3 раза в сутки с левомицетином по 0,5 г X 3 раза в сутки.

4. Применение анальгетиков и наркотических препаратов в первую неделю после оперативного лечения.

5. Применение симптоматической терапии по показаниям.

6. Применение инфузионной и дезинтоксикационной терапии при интоксикации.

7. Улучшение опорожнения кишечника. Через 4 сут после операции для улучшения заживления раны назначают перорально 2 раза в сутки по 30 мл вазелинового масла. Если утром следующего дня нет самостоятельного стула, то ставят очистительную клизму. После акта дефекации необходима общая ванна и перевязка. С появлением стула в порядке ведения больного необходима такая последовательность: стул, ванна, перевязка.

8. Антибиотикотерапия. До получения данных посева гнойного отделяемого и чувствительности бактерий к антибиотикам назначают цефалоспорины I – II поколения (цефазолин, цефалоридин, цефуроксим, цефотетан, цефокситин, цефамандол) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин или амикацин) в инъекциях.

9. Ежедневное проведение перевязок. В первые сутки производят смену тампона в ране промежности, из прямой кишки удаляют газоотводную трубку и вводят тампон с мазью Вишневского. На 2-е сутки проводят смену тампонов с мазью Вишневского в ране промежности и в прямой кишке. С 3-х суток после операции рану промежности не тампонируют. В просвет кишки вводят свечи, в рану промежности — узкие лигатуры с гипертоническим раствором хлорида натрия, 3-10% мазью прополиса, раствором протеолитических ферментов.

ПАНАРИЦИЙ