Клиника наиболее распространенных флегмон шеи.

Флегмоны в клетчатке под нижней челюстью.

Это пространство является наиболее частой локализацией аденофлегмон шеи. Они бывают поверхностными и глубокими. Причиной из возникновения являются кариес зубов, периодонтит, ангина, язвенный стоматит, инфицированные ранения лица и др.

Поверхностная субмандибулярная флегмона является аденофлегмоной лимфатических узлов (отдельных или нескольких), расположенных под нижней челюстью. Заболевание характеризуется воспалительным припуханием, гиперемией, пальпаторной болью и нередко хроническим течением. Гной не распространяется, имеется склонность к прорыву наружу. Глубокая субмандибулярная флгмона называется также флегмоной дна полости рта и ангиной Людовичи. Это тяжелое заболевание, которое начинается остро, высокой температурой, ознобом, недомоганием. Оно появляется в виде диффузного припухания дна полости рта и region suprahyoidea, которые плотно инфильтрированы и очень болезненны. При этом кожа не краснеет, а скорее всего становится бледной с сизым оттенком. Рано наступает тризм. Начинается обильное слюнотечение и наступают трудности при глотании и дыхании. Ввиду отека язычка существует опасность удушья. Инфекция угрожает распространением в средостение. Больные интоксицированы и состояние их тяжелое. Смертность среди нелеченных больных высокая (50%). Смерть наступает вследствие сепсиса или удушья.

Подбородочьная флегмона чаще остается ограниченной и рано нагнаивается. Она вызывается трещинами губ, а также фурункулами и экземами на подбородке.

Флегмоны средних пространств клетчатки шеи.

В этой области острые гнойные процессы развиваются редко, и представлены в основном лимфаденофлегмонами тех лимфатических узлов, в которых скапливается лимфа из гортани, трахеи и щитовидной железы. Возникают нагнаивания по соседству (per continuitatem) при гнойных тиреоидитах и струмитах. При крупных гнойных скоплениях гноя (или коллекциях) наступает затрудненение дыхания. Гнойные полости, расположенные между пищеводом и трахеей и между пищеводом и fascia praevertebralis, вызываются воспалениями ретрофарингеальных лимфатических узлов или остеомиелитом шейных позвонков.

При прободении пищевода развиваются молниеносные флегмоны среднего фасциального щейного пространства, которые беспрепятственно распространяются в средостение.

Флегмоны во влагалищах сосудов.

По частоте эти флегмоны занимают второе место после субмандибулярных флегмон. Они ведут свое начало от гнойных воспалений глубоких лимфатических узлов, расположенных по ходу больших сосудов (сонная артерия, внутренняя яремная вена). Они чаще всего развиваются при ангинах и скарлатине. Этот гнойный процесс, известный как « постангинозная септическая флегмона шеи», является тяжелым, септически протекающим заболеванием. При прорыве фасций шеи гной распространяется в подключичную и подмышечную ямки. К осложнениям флегмоны во влагалищах сосудов относятся: септический тромбоз внутренней яремной вены, септические эрозии сосудов, медиастинит, отек голосового аппарата, сепсис. Все вышеуказанные осложнения угрожают жизни больного.

Флегмоны надключичной области развиваются в надключичном пространстве клетчатки и ведут свое начало от лимфаденофлегмон или гнойных процессов в фасциальных шейных пространствах. Характеризуются появлением болезненной опухоли в надключичной ямке между грудино-ключично- сосцовой мышцей и трапециевидной мышцей.При проникании в сосудистое ложе возникают тромбозы и эрозии.

Флегмоны на задней части шеи встречаются гораздо реже. Они обусловливаются остеомиелитными процессами в шейных позвонках и затылочной кости.

Дифференциальный диагноз флегмон шеи необходимо проводить с туберкулезными лимфаденитами, холодными абсцессами, актиномикозом, деревянистой флегмоной, фурункулами и карбункулами лица, рожей, острыми воспалительными заболеваниями слюнных желез, нагноившимися кистами мягких тканей. Отличительные симптомы одонтогенной флегмоны от калькулезных и некалькулезных сиалоаденитов: выделение при сиалоадените из протоков желез гноя, при наличии слюнного камня в протоке больших слюнных желез его можно определить пальпаторно, рентгенография мягких тканей дна полости рта позволяет обнаружить слюнные камни в поднижнечелюстной железе. Отличие нагноившихся кист мягких тканей от одонтогенных флегмон: при нагноившихся кистах из анамнеза устанавливают, что воспалительному процессу предшествовало появление образования мягкоэластической консистенции; при пункции кисты получают жидкое содержимое; одонтогенный источник воспаления отсутствует.

Дифференциальная диагностика одонтогенных и неодонтогенных флегмон. Клинические проявления неодонтогенных флегмон челюстно-лицевой области практически не отличаются от таковых одонтогенного происхождения, что затрудняет дифференциальную диагностику. Значительную роль в установлении правильного диагноза играет тщательно собранный анамнез. В первую очередь, выясняют давность воспалительных процессов в ротовой полости. Тщательно осматривают полость рта с целью изучения состояния зубов и наличия различных одонтогенных очагов инфекции: патологических зубодесневых карманов, свищей на альвеолярном отростке, перикоронитов, болезненных утолщений альвеолярного отростка, инфильтратов на переходной складке, парадонтитов и др.. Особое внимание уделяют рентгенологическому исследованию челюстей для определения патологических изменений в костях, связанных с заболеваниями зубов.

Лечение.

Лечение больных с флегмонами шеи должно включать все современные методы борьбы с острой гнойной инфекцией. Алгоритм лечения флегмон шеи: 1) создание покоя как общего, так и в области воспалительного очага; больному предписывается постельный режим; 2) назначить инъекции антибиотиков (полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов); 3) местно рекомендовать согревающие компрессы и УВЧ-терапию; 4) местное применение холода может быть рекомендовано только в самых ранних стадиях заболевания, до появления воспалительного инфильтрата. 5) в стадии серозного отека применить диадинамофорез протеолитических ферментов; 6) провести иммунокорригирующую терапию лизоцимом, трофосаном и другими иммуностимулирующими препаратами. 7) при прогрессировании гнойного процесса (неэффективность консервативной терапии) провести оперативное вмешательство строго руководствуясь топографо-анатомическими соотношениями органов и локализацией гнойника.

Хирургическое лечение.

При проведении оперативного вмещательства необходимо учитывать тот факт, что аденофлегмоны шеи всегда располагаются под фасцией. Исключением являются те из них, которые возникают при поражении поверхностных лимфатических узлов области верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Место разреза должно соответствовать участку наибольшей флюктуации. Осторожное послойное рассечение тканей предотвращает возможность повреждения важных образований, в первую очередь сосудов.

Разрез для вскрытия подбородочных флегмон проводят строго по средней линии от подбородка до уровня подъязычной кости. Гнойную полость выявляют после рассечения кожи и фасции. Опасность повреждения каких-либо образований отсутствует.

Поперечным разрезом под краем нижней челюсти вскрывают гнойные полости, расположенные под краем нижней челюсти ( последние исходят из подчелюстных лимфоузлов). Скопление гноя обнаруживают непосредственно после рассечения кожи и шейной фасции. При осторожном рассечении тканей исключается возможность ранения расположенных на дне гнойника вен (v.v. facialis communis, thyreoidea superior, lingualis) и сонной артерии с пересекающим ее подъязычным нервом.

Продольным разрезом, идущим вдоль переднего или заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (край мышцы зависит от места наибольшего размягчения) вскрывают гнойники, исходящие из глубоких лимфатических узлов шеи и задних подчелюстных узлов, расположенных под верхней частью вышеуказанной мышцы. При разрезе вдоль переднего края верхнего отдела грудино-ключично-сосцевидной мышцы необходимо помнить о проходящих здесь венах, сонной артерии и подъязычном нерве, упомянутых ранее. При разрезе вдоль заднего края мышцы можно повредить наружную ветвь добавочного нерва и наружную яремную вену, при повреждении последней возникает воздушная эмболия(в момент ранения вены и наступления эмболии слышится шипящий звук от поступающего в вену воздуха и появляется широкая темная струя крови; при возникновении эмболии применяются – тампонада, пальцевое прижатие, искусственное дыхание и отсасывание воздуха из вены и сердца).

При расположении гнойников вдоль сосудистого фасциального ложа под грудино-ключично-сосцевидной мышцей разрез проводят вдоль переднего края этой мышцы; основная задача – это рассечение листка шейной фасции, которая покрывает внутреннюю поверхность этой мышцы.

Глубокие флегмоны задней поверхности шеи вскрывают с учетом их глубокого расположения между мышцами затылка. При вскрытии глубоких межмышечных щелей можно повредить затылочную артерию или глубокую вену шеи.

При ранении глотки и пищевода на уровне шеи возникают глубокие флегмоны шеи. Своевременное извлечение инородного тела, ушивание пищевода и трахеи с назначением противоспалительной терапии гарантирует уменьшение грозных осложнений.

Все операции вскрытия флегмон шеи должны заканчиваться введением в полость гнойников полихлорвиниловых дренажей (трубок). Тампоны применяют для остановки капиллярного кровотечения в глубине раны, а также предохраняют полость гнойника от преждевременного спадения ( до отторжения некротических тканей и образования грануляций).

Субпекторальная флегмона ( Phlegmona subpectoralis )

Субпекторальная флегмона (СФ) – это острое гнойно-флегмонозное воспаление рыхлой соединительной ткани, расположенной под большой грудной и малой грудной мышцами.

Чаще всего возбудителем является гемолитический стрептококк. Анатомо-топографические особенности. Лимфатические узлы, расположенные в тканевом пространстве между грудными мышцами, связаны многочисленными коммуникациями с подмышечными и надключичными лимфатическими узлами. Глубокая грудная фасция нежная и в ней имеются, помимо отверстий для сосудов и нервов, также щели. Лимфатическая сеть грудной стенки связывается с лимфатической сетью плевры и средостения. Существуют анатомические предпосылки для распространения инфекции в плоскости по грудной стенке, в подмышечную область, в подключичное пространство, в плевру, легкие и средостение. Такие анатомические предпосылки создают угрозу, существующую для плевры и средостения.

Этиопатогенез и патологическая анатомия (ПА). СФ начинается как лимфаденофлегмона (в военное время причина – ранение). Реже инфекция распространяется из надключичной или подмышечной области. Первоисточник лимфаденофлегмоны расположен на лучевой стороне предплечья или плечевой кости. Инфекция может быть непосредственной в результате ранения или распространиться метастатически. ПА. Флегмонозное воспаление начинается серозно-отечным инфильтратом, при котором рыхлая соединительная ткань приобретает желеобразный вид. Местами появляются ограниченные гнойные очаги. Крупных гнойных скоплений не образуется.

Клиническая симптоматика и диагноз. Для СФ характерны общие явления интоксикации с высокой температурой, ознобами (полузабытье), при незначительной местной находки (связь по лимфатической системе с легкими и плеврой). В начальной стадии воспаления местные явления неясные и выражаются болями в области плеча, легкой абдукцией руки и пальпаторной чувствительностью в подключичной ямке, в которой имеется отечность, а при пальпации определяется пастозность. Развивается тромбофлебит v. cephalica Характерна сильная боль при пассивных движениях в плечевом суставе. Если СФ не является осложнением, то выставляется диагноз- субпекторальная правосторонняя или левосторонняя аденофлегмона.

Дифференцированный диагноз необходимо проводить с флегмоной передней грудной и передней брюшной стенок, гнойным гидраденитом на стороне поражения, плевритом, абсцессом легкого, гнойным медиастенитом, рожей (развивается после инцизии в послеоперационном периоде – этиопатогенез не ясен ).

Лечение. Лечение начинают консервативным путем большими дозами полусинтетических пенициллинов в сочетании с аминогликозидами и метронидазолом или защищенных пенициллинов с аминогликозидами и метронидазолом; УВЧ и антисептики местно, иммунноститмулирующие препараты, витамины и симптоматическое лечение, при необходимости – инфузионно-капельная терапия. После получения антибиотикограммы назначают определенный антибиотик (антибиотики). Оперативное лечение состоит в широком раскрытии флегмоны (при необходимости следует производить несколько разрезов и контраинцизий-контрапертур) и дренировании. В послеоперационном периоде применить весь арсенал консервативной терапии.

Прогноз. Когда диагноз не установлен и лечение проводится нецеленаправленно, то рано, при незначительных местных проявлениях инфекции, наступают тяжелые осложнения (описаны в диф. диагнозе), вплоть до сепсиса, и нередко приводящие к смерти. При своевременном и правильном лечении прогноз благоприятный.

ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ГИДРАДЕНИТ.

Острый гнойный гидраденит – острое гнойное воспаление потовых в желез подмышечной, паховой областях и перианальной областях, а также в области сосков молочных желез у женщин.

Возбудитель – стафилококк, чаще золотистый. Предраспологающие факторы: нечистоплотность, ожирение, опрелости, расчесы и сахарный диабет. Причины :– микротравмы во время бритья и микроповреждения кожи.

Этиопатогенез. Золотистый стафилококк попадает в проток потовой железы через микротравму во время бритья или через микроповреждения кожи, а применяемые антиперспиранты препятствуют потоотделению и вымыванию стафилококков наружу, способствуя развитию микробного воспаления непосредственно в железе. От пораженной потовой железы инфекция распространяется на другие потовые железы по лимфатическим путям. Стафилококки, попадая в потовую железу, начинают активно размножаться, вызывая воспаление. В железе образуется воспалительный инфильтрат содержащий многоядерные лейкоциты, лимфоциты, эозинофилы, плазмоциты и большое количество стафилококков. В процессе воспалительной реакции инфильтрат подвергается гнойному расплавлению с разрушением потовой железы.

Клиническая симптоматика. Вначале заболевания в глубине подкожной клетчатки появляется плотный болезненный узелок, покрытый неизмененной кожей, определяющийся пальпаторно; кожа над узелком не изменена. Через 1-2 суток узелок увеличивается в размерах – до 1-1,5 см в диаметре, выступая над поверхностью кожи в виде полушария. Кожа над узелком сначала гиперемирова, а потом приобретает багрово-красный цвет. Боль в это время нарастает, приобретая выраженный характер, мешая движениям. Через 7-10 суток образуется инфильтрат, при расплавлении которого через небольшое отверстие в коже наружу прорывается сливкообразный (густой) гной. Инфекция одновременно поражает в среднем пять-семь потовых желез.

Массивное инфекционное поражение вызывает отек подкожной клетчатки. Кожа подмышечной области полушарно провисает, и на ее поверхности в виде сосков открывается сразу несколько гнойников ( «сучье вымя»). При неадекватном и несвоевременном лечении подкожная клетчатка расплавляется, гнойники сливаются между собой и формируется флегмона подмышечной области.

При одиночном поражении потовой железы общей симптоматики не наблюдатся. Реакция со стороны периферической крови отсутствует или носит незначительный характер.При гнойном поражении нескольких потовых желез отмечается эндогенная интоксикация: выраженное недомогание; болевой синдром вызывает резкое ограничение подвижности конечности на пораженной стороне. Температура тела повышается до субфебрильных цифр, возможно появление озноба; ухудшается аппетит и нарушается сон. В периферической крови: - лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ.

Диагностика. Диагностика острого гнойного гидраденита не представляет трудностей ввиду типичной локализации и характерной яркой клинической картины заболевания. Выставляется диагноз – острый гнойный гидраденит подмышечной (паховой, перианальной) области.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с фурункулом, лимфаденитом, туберкулезом подмышечных лимфоузлов, с актиномикозом и другими глубокими микозами. В отличии от фурункула при гнойном гидрадените не образуется первичная пустула, инфильтрат имеет полушарную, а не конусовидную форму и отсутствует формирование гнойно-некротического стержня. При трудностях в дифференциальной диагностике необходимо провести гистологические и микроскопические методы исследования.

Лечение

Лечение острого гнойного гидраденита направлено на санацию гнойного очага, борьбу с распространением инфекции и профилактику рецидивов заболевания. Единичный и рецидивирующий гнойный гидраденит в большинстве случаев лечат амбулаторно. При множественном поражении потовых желез с признаками интоксикации больного госпитализируют; назначают инфузии антистафилококковой плазмы, УФО и лазерное облучение крови, иммуностимулирующие препараты и курсы антибактериальной терапии полусинтетическими пенициллинами, цефалоспоринами 1-го и 2-го поколения, проводят симптоматическое лечение для купирования болей и нарушений сна.

Оперативное лечение проводят после размягчения инфильтрата с образованием абсцесса. Оно состоит в рассечении по направлению кожных складок. Выполняют хирургическую обработку, санацию и дренирование гнойной полости. Операцию проводят под общей анестезией. После тщательной обработки операционного поля раствором антисептика кожу над гнойником рассекают небольшим разрезом, полость промывают растворами антисептиков, осушают и дренируют турундой с водорастворимой мазью( левомиколь, левосин). При наличии нескольких гнойных полостей их вскрывают одновременно. В случае близкого расположения гнойных очагов выполняют их радикальное иссечение в пределах здоровых тканей с наложением первичного шва. Перевязки проводят ежедневно. Кожу вокруг гнойного очага обрабатывают раствором антисептика, санируют и дренируют рану. Перевязки заканчивают наложением повязки с высокоосмотической антибактериальной мазью на водорастворимой основе. Дренирование раны продолжают до ее очищения от гноя, после этого дренирование прекращают, края раны слипаются и она заживает вторичным натяжением.

Прогноз. При своевременном и правильном лечении прогноз благоприятный.

ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ