Мягкие ткани глазницы

Изложив основные сведения относительно костных образований глазницы, необходимо остановить свое внимание и на ее содержи­мом. Содержимое глазницы представляет собой сложный комплекс анатомических образований, имеющих различное функциональное значение и относящихся к различным тканям как по про­исхождению, так и по строению (рис. 2.1.11 — 2.1.13). Начнем описание с ткани, покрываю­щей костные стенки глазницы.

Надкостница(periorbita). Кости глазницы, как и все кости в организме, покрыты слоем фиброзной ткани, называемой надкостницей. Необходимо подчеркнуть, что надкостница не плотно фиксирована к кости практически на всем протяжении. Плотно она приращена лишь к краям глазницы, в области верхне- и нижне­глазничных щелей, а также у зрительного ка­нала, слезной железы и слезных гребешков. В других местах она легко отделяется. Это мо­жет произойти как во время оперативного вме­шательства, так и в посттравматическом перио­де в результате скопления под надкостницей экссудата или транссудата.

У зрительного отверстия надкостница отда­ет фиброзные тяжи к наружным мышцам глаза,

а также в глубь глазницы, разделяя при этом жировую клетчатку на дольки. Она также оку­тывает сосуды и нервы.

В зрительном канале надкостница объеди­няется с эндостальным слоем твердой мозговой оболочки.

Надкостницей прикрыта и верхнеглазничная щель, за исключением мест прохождения со­судов и нервов.

Спереди надкостница покрывает лобную, скуловую и носовую кости. Через нижнюю глаз­ничную щель она распространяется по направ­лению крыловидной и небной костей и ви­сочной ямки.

Надкостница выстилает также слезную ям­ку, образуя так называемую слезную фасцию, окутывающую слезный мешок. При этом она распространяется между передним и задним слезными гребешками.

Надкостница глазницы интенсивно снабже­на кровеносными сосудами, исключительно ин­тенсивно анастомозирующими между собой, и иннервируется веточками тройничного нерва.

Надкостница, являясь плотной фиброзной тканью, служит довольно мощным препятстви­ем на пути распространения крови после трав­мы, воспалительного процесса, опухолей, исхо­дящих из придаточных пазух носа. Однако, в конечном счете, она разрушается.

При болезни Коффей (инфантильный корко­вый гиперостоз) по неизвестной причине раз­вивается воспаление надкостницы, приводящее к проптозу и повышению внутриорбитально-го давления до такой степени, что развива­ется глаукома. Из надкостницы исходит так-

Рис. 2.1.11.Топографические отношения между глазным яблоком и мягкими тканями глазницы (по Ducasse,

1997):

а — горизонтальный срез глазницы (/ — зрительный нерв; 2— наружная прямая мышца; 3— внутренняя прямая мышца; 4 — па­зуха решетчатой кости; 5 — фиброзные тяжи к наружной стенке глазницы); б — сагиттальный срез глазницы (/ — глазное яблоко; 2— верхняя прямая мышца; 3— верхнеглазничная вена; 4— нижняя прямая мышца; 5 — нижняя косая мышца; 6 — лобная пазуха; 7 — верхнечелюстная пазуха; 8— полушарие головного мозга); в — коронарный срез глазницы (/ — глазное яблоко; 2 — леватор верхнего века; 3 — верхняя прямая мышца; 4 — наружная прямая мышца; 5 — верхняя косая мышца; 6 — глазная артерия; 7 — внутренняя прямая мышца; 8—нижняя косая мышца; 9 — нижняя прямая мышца; 10— лобная пазуха; // — воздухоносные полости

решетчатой кости; 12 — верхнечелюстная пазуха

Костные образования глазницы

же гранулярно-клеточная саркома. Надкостни­ца может быть единственной преградой между содержимым глазницы и дермоидной кистой, мукоцеле.

Потенциальное пространство между пери-орбитой и костями обеспечивает возможность довольно полного удаления тканей глазницы при опухолях. Необходимо указать и на то, что надкостницу необходимо максимально сохра­нять при удалении опухолей, поскольку она является препятствием к дальнейшему ее рас­пространению.

Фасции.Организация фиброзной ткани глаз­ницы традиционно рассматривается с использо­ванием терминов анатомии. На основании это­го фасции глазницы разделяют на три части: фасциальную оболочку, покрывающую глазное яблоко (тенонова капсула; fascia bulbi), оболоч­ки, покрывающие наружные мышцы глаза и «сторожевые» связки, берущие свое начало от фасции наружных мышц глаза и направляю­щиеся к костям и векам [136] (рис. 2.1.12).

Рис. 2.1.12. Горизонтальный срез, проходящий на уров­не края век:

поверхностная головка внутренней связки века на этом уровне не видна, но видна глазничная перегородка. Задние волокна мышцы Горнера исходят из претарзальной части круговой мыш­цы глаза, в то время как более спереди расположенные волокна мышцы прикрепляются к пресептальной части круговой мышцы (/ — нижняя прямая мышца; 2— внутренняя прямая мышца; 3— наружная прямая мышца; 4 — сдерживающая («стороже­вая») связка внутренней прямой мышцы; 5 — глазничная перего_:: родка; 6 — мышца Горнера; 7 — слезный мешок; 8— слезная фасция; 9 — круговая мышца глаза; 10— «хрящевая» (тарзаль-ная) пластинка; //—жировая клетчатка; 12— сдерживающая («сторожевая») связка наружной прямой мышцы)

Благодаря работам Koornneef [134], исполь­зовавшего методы реконструктивной анатомии (восстановление объемного расположения структур на основе анализа серийных срезов), мягкие ткани глазницы в настоящее время рассматривают в виде сложной биомеханичес­кой системы, обеспечивающей подвижность глазного яблока.

Влагалище глазного яблока(тенонова капсула; fascia bulbi) (рис. 2.1.13, 2.1.14) пред­ставляет собой соединительнотканную мемб­рану, начинающуюся в области заднего отде­ла глаза в месте входа зрительного нерва и направляющуюся кпереди, окутывая при этом глазное яблоко. Передний ее край срастает­ся с конъюнктивой глаза в корнеосклеральной области.

Хотя тенонова капсула плотно прилежит к глазу, все же может быть отделена от него на определенном расстоянии. При этом между глазным яблоком и капсулой остаются мостики из нежной волокнистой ткани. Возникшее про­странство называют потенциальным теноновым пространством.

Рис. 2.1.13. Отношение фасциальных оболочек и жиро­вой клетчатки к мышечной воронке (по Parks, 1975):

1 — нижняя косая мышца; 2 — межмышечная перегородка; 3 — жировая клетчатка, расположенная вне мышечной воронки; 4 — нижняя прямая мышца; 5 — наружная прямая мышца; 6 — цинново кольцо; 7 — леватор верхнего века; 8— верхняя прямая мышца; 9 — жировая клетчатка, расположенная над мышечной воронкой; 10— тенонова капсула; // — глазничная перегородка; 12 — конъюнктива; 13 — глазничная перегородка

Импланты после энуклеации глазного яб­лока помещают в полость теноновой капсулы или несколько назад, в пределах мышечной воронки.

Тенонова капсула подвержена различным воспалительным процессам. Это происходит при псевдоопухолях глазницы, склерите и хорио-

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

идите. Воспалительный процесс нередко завер­шается фиброзом капсулы.

Снаружи тенонова капсула соединяется с системой фиброзных тяжей и прослоек, разде­ляющих жировую клетчатку глазницы на доль­ки (рис. 2.3.12). Глаз таким образом плотно соединен с окружающей жировой клетчаткой, но при этом сохраняет способность вращаться в различных плоскостях. Этому способствует и наличие в окружающей тенонову капсулу со­единительной ткани эластических волокон.

Через тенонову капсулу проникают четы­ре мышцы (рис. 2.3.14). Это происходит при­близительно на расстоянии 10 мм от лимба. При прохождении через тенонову капсулу в мышцу отходят фиброзные прослойки (меж­мышечные септы). Глазное яблоко покрыто те-ноновой капсулой лишь позади прикрепления прямых мышц. Таким образом, спереди от мес­та присоединения мышц к глазному яблоку обнаруживается три тканевых слоя: наиболее поверхностный — конъюнктива, затем теноно­ва капсула и наиболее внутренний — внутри­мышечная перегородка (септа). Офтальмологу важно помнить об этих образованиях, особенно во время проведения оперативного вмешатель­ства на мышцах. В случаях рассечения теноно-вой капсулы на расстоянии более 10 мм от лимба жировая клетчатка глазницы выпирает вперед, приводя к пролапсу глазницы.

ловои кости, а от наружной прямой мышцы к слезной кости.

Между верхней прямой мышцей и апоневро­зом леватора верхнего века также существует множество фасциальных тяжей, которые ко­ординируют движение глаза и века. В случае удаления этих соединительнотканных тяжей, что бывает при проведении резекции леватора по поводу птоза, может развиться гипотропия (косоглазие книзу).

Фасциальные оболочки наружных мышц гла­за тонкие, особенно в задних участках. Кпереди они значительно утолщаются.

Как указано несколько выше, от наружных мышц глаза отходят направляющиеся к стен­кам глазницы фиброзные тяжи. По мере их удаления от мышц они все более и более четко обозначаются как анатомические образования. Называются эти фиброзные тяжи подвешиваю­щими связками. Наиболее мощными являются связки, которые берут свое начало от прямых мышц (внутренней и наружной) (рис. 2.1.12, 2.1.15). Наружная подвешивающая связка бо­лее мощная. Она начинается на задней поверх­ности латерального глазничного возвышения (бугорка Витнелла) и направляется в сторо­ну наружного свода конъюнктивы и наружной части глазничной перегородки (рис. 2.1.15).

Внутренняя подвешивающая связка берет свое начало несколько позади заднего слезного

Рис. 2.1.14. Задняя часть теноновой капсулы:

На рисунке видна часть теноновой капсулы правой глазницы после удаления глазного яблока (/ — конъюнктива; 2— наруж­ная прямая мышца; 3— верхняя прямая мышца; 4 — зритель­ный нерв; 5 — верхняя косая мышца; 6 — устья мейбомие-вых желез; 7 — слезная точка; 8— внутренняя прямая мышца, 9 — слезное мясцо; 10— тенонова капсула; // — нижняя косая мышца; 12—нижняя прямая мышца)

Тенонова капсула образует ряд фациальных образований. В горизонтальной плоскости кап­сула простирается от внутренней прямой мыш­цы к месту прикрепления к надкостнице ску-

Рис. 2.1.15. Распределение фасциальных оболочек пра­вой глазницы (вид сзади):

1 — верхняя часть фасции леватора верхнего века (центральная часть верхней поперечной связки); 2 — общая часть фасции ле­ватора верхнего века и верхней прямой мышцы; 3—медиаль­ная связка слезной железы; 4 — верхняя поперечная связка (вместе с / и 2); 5 — межмышечные мембраны; 6 — слезная железа; 7 — нижняя поперечная связка; 8 — задний слезный гребешок, 9 — медиальная капсулярная связка («сторожевая» связка); 10 — латеральный бугорок глазницы (связка Витнелла); //—латеральная капсулярная («сторожевая») связка; 12 — те­нонова капсула (задняя часть); 13 — сухожилие верхней косой мышцы и блок

Костные образования глазницы.

гребешка и направляется к латеральной части глазничной перегородки, слезному мясцу и по­лулунной складке конъюнктивы.

Верхнюю поперечную связку Витнелла многие авторы рассматривают как верхнюю подвешивающую связку.

Lockwood [149] в свое время описал гамако-подобную структуру, распространяющуюся под глазным яблоком от внутренней стенки глазни­цы к наружной стенке. Образована она сраще­нием фасций нижней прямой и нижней косой мышц. Эта связка может поддерживать глаз даже после удаления верхней челюсти и дна глазницы. Более мощной она является впереди нижней косой мышцы.

В фасциальной оболочке всех наружных мышц глаза можно обнаружить различное ко­личество гладкомышечных волокон. Более все­го их в фасциях верхней и нижней прямых мышц.

Плотная соединительная ткань, окружаю­щая наружные мышцы глаза, формирует во­ронку, верхушка которой располагается в цин-новом кольце. Передняя граница мышечной воронки лежит на расстоянии 1 мм от места прикрепления наружных мышц глаза к склере.

Все тяжи фиброзной ткани глазницы, вклю­чая фиброзные прослойки долек жировой ткани, относятся к фасцикулярной системе глазницы. Эта плотная соединительная ткань может подвергаться патологическому пораже­нию типа узловатого фасциита, воспалительной псевдоопухоли.

Дополнительные сведения о фасциальных образованиях глазницы можно найти в разделе, посвященном описанию наружных мышц глаза.

Жировая клетчатка глазницы.Все про­странства глазницы, не содержащие глазного яблока, фасций, нервов, сосудов или железис­тых структур, выполнены жировой клетчаткой (рис. 2.1.11).Жировая клетчатка является как бы амортизатором для глазного яблока и дру­гих структур глазницы.

В передней части глазницы в жировой клет­чатке преобладает волокнистая соединительная ткань, в то время как в задних отделах — жи­ровые дольки.

Жировая клетчатка глазницы разделяется соединительнотканной септой на две части — центральную и периферическую. Центральная часть лежит в мышечной воронке. В передней своей части она ограничена задней поверхнос­тью глаза, покрытой теноновой капсулой. Пе­риферическая часть жировой клетчатки глазни­цы ограничена надкостницей стенок глазницы и глазничной перегородкой.

При раскрытии глазничной перегородки в области верхнего века прямо в центре вид­на преапоневротическая жировая подушка. Внутрь и ниже блока расположена внутренняя жировая подушка верхнего века. Она светлее и более плотная. В этой же области распола-

гается подблоковый нерв (п. intratrochlearis) и конечная ветвь глазной артерии.

Основным клеточным компонентом жировых долек является липоцит, цитоплазма которого выполнена нейтральными свободными и связан­ными жирами. Скопления липоцитов окружены соединительной тканью, содержащей многочис­ленные кровеносные сосуды.

Несмотря на наличие большого количества жировой клетчатки, в глазнице опухоли, источ­ником которых может стать жировая ткань, встречаются исключительно редко (липома, ли-посаркома). Предполагают, что липосаркома глазницы вообще развивается не из липоцитов, а из клеток эктомезенхимы.

Наиболее часто жировая клетчатка задейст­вована при развитии воспалительных псевдо­опухолей глазницы, являясь ее структурным компонентом. В процессе прогрессии заболева­ния липоциты разрушаются, высвобождая сво­бодные липиды. Свободные, внеклеточно распо­ложенные липиды в свою очередь усиливают воспалительный процесс, вызывая гранулема-тозную реакцию. Завершает такой воспалитель­ный процесс фиброз пораженных и окружаю­щих тканей. Подобное состояние оценивается как липогранулема. К развитию липогранулемы может привести травма глазницы, сопровожда­ющаяся некрозом жировой клетчатки.

Практически все патологические процессы гранулематозного характера (микозы, грануле-матоз Вегенера и др.) включают жировую ткань.

2.2. ПОЛОСТЬ НОСА

И ЕГО ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ

Костные пластинки, образующие крышу, дно и внутреннюю стенку глазницы, интимно связаны с полостью носа. Эти кости пневмоти-зированы и образуют пазухи, сообщающиеся с полостью носа. Офтальмологу всегда необходи­мо помнить о значении полости носа и его па­зух в развитии патологических процессов, а также досконально знать их строение, особенно при проведении хирургического вмешательства на глазнице.

Полость носа

Знание анатомии полости носа (cavum nasi) и параназальных пазух необходимо офтальмо­логу. Это связано с тем, что нередко пато­логические процессы этих образований рас­пространяются на глазницу. Кроме того, при ряде заболеваний глазницы используется эндо-назальный хирургический подход.

Полость носа и пазухи носа начинают фор­мироваться на ранних этапах эмбриогенеза, но окончательное завершение этого процесса про­исходит в различное время.

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

Как полость носа, так и его пазухи образу­ются в результате инвагинации наружной экто­дермы, окруженной эктомезенхимой. Из экто-мезенхимы формируются костные стенки, а из эктодермы — эпителиальная выстилка.

Полость носа спереди разделяется хряще­вой перегородкой на две примерно равные час­ти [175].

Наружная стенка полости носа (рис. 2.2.1) имеет наиболее сложное строение. В состав ее входят носовая кость, носовая поверхность тела и лобного отростка верхней челюсти, слез­ная кость, лабиринт решетчатой кости, нижняя раковина, перпендикулярная пластинка небной кости, медиальная пластинка крыловидного от­ростка клиновидной кости. На наружной стен­ке полости располагаются три раковины. Верх­няя и средняя раковины (concha nasalis supe­rior, media) входят в состав решетчатой кос­ти. В свою очередь, нижняя раковина (concha nasalis inferior) представляет собой самостоя­тельную кость.

Раковины ограничивают три носовых хода: нижний, средний и верхний. Нижний носовой ход (meatus nasi inferior) лежит между ниж­ней раковиной и нижней стенкой полости носа. В переднюю часть нижней носовой раковины открывается слезно-носовой канал. Средний но­совой ход (meatus nasi medius) располагается между нижней и средней раковинами. После

удаления средней носовой раковины опреде­ляется полулунная складка, в которую откры­вается отверстие (apertura sinus frontalis), ве­дущее в лобную пазуху. В этой же борозде, но сзади, располагается отверстие (hiatus maxi-laris), ведущее в верхнечелюстную пазуху. Кро­ме того, в средний носовой ход и полулунную складку открываются передние и часть средних клеток решетчатого лабиринта (sinus ethmoi-dalis).

Между средней и верхней раковинами виден верхний носовой ход (meatus nasi superior). В него открываются клиновидная (основная) пазуха (sinus sphenoidalis) и часть средних и задних клеток решетчатой пазухи (sinus eth-moidalis). Сзади под слизистой оболочкой рас­положено клиновидно-небное отверстие (fora­men sphenopalatinum), соединяющее полость носа с крылонебной ямкой (fossa pterygopa-latini).

Внутренняя (медиальная) стенка полости но­са (septum nasi osseum) образована перпенди­кулярной пластинкой решетчатой кости, сошни­ком (vomer) (рис. 2.2.2—2.2.3). В формирова­нии верхней части принимают участие носовой отросток (spina nasalis) лобной кости, а так­же клиновидный гребень (crista sphenoidalis). Нижняя часть образована носовым гребнем (crista nasalis) верхней челюсти и небной кос­тью (os palatina) [175].

4 24

Рис. 2.2.1. Правая наружная стенка носа:

а — сагиттальный распил, проведенный вправо от перегородки носа (/ — язык; 2 — резцовый канал; 3 — небный отросток верх­ней челюсти; 4 — нижний носовой ход; 5 — преддверие носо­вой полости; 6 — порог полости носа; 7 — нижняя носовая рако­вина; 8— средний носовой ход; 9 — преддверие среднего хода; 10— валик носа; // — средняя носовая раковина; 12— верхний носовой ход; 13 — верхняя носовая раковина; 14 — лобная па­зуха; /5 — клиновидно-решетчатое углубление; 16 — апертура клиновидной пазухи; 17 — гипофиз; 18 — клиновидная пазу­ха; 19 — глоточные железы; 20 — базальная часть затылочной кости; 21 — носоглоточный проход; 22 — евстахиева труба; 23 — горизонтальная пластинка небной кости; 24 — мягкое небо); б — сагиттальный распил. Носовые раковины частично удалены

(/ — нижний носовой ход; 2 — отверстие носо-слезного кана­ла; 3 — нижняя носовая раковина; 4 — крючковатый отросток; 5 — полулунная расщелина, в которую открываются перед­ние решетчатые клетки; 6 — отверстия, посредством которых с полостью носа сообщаются средние решетчатые клетки; 7 — средняя носовая раковина; 8 — зонд введен через полулун­ную расщелину в лобную пазуху по ходу носо-лобного канала; 9 — лобная пазуха; 10 — решетчатая пластинка решетчатой кос­ти; // — зонд проведен через отверстие в клиновидную пазу­ху; 12 — клиновидная пазуха; 13— верхний носовой ход с отвер­стием, сообщающим полость носа с клетками решетчатой кости; 14 — базальная часть затылочной кости; 15 — отверстие евста­хиевой трубы)

Полость носа и его придаточные пазухи

Рис. 2.2.2. Медиальная стенка полости носа:

/ — мягкое небо; 2— язык; 3—полость рта; 4— резцовый канал; 5 — передний носовой гребень; 6 — преддверие носа; 7— боль­шой хрящ крыла носа; 8— латеральный хрящ носа; 9 — хоаны; 10— перегородка носа; // — клиновидная пазуха; 12— лобная пазуха; 13 — серп мозга; 14 — решетчатая пластинка решетча­той кости; /5—турецкое седло

Рис. 2.2.3. Придаточные пазухи носа (фронтальный распил головы на уровне глазных яблок):

/ — полость рта; 2 — твердое небо; 3 — нижняя носовая ракови­на; 4 — гайморова пазуха; 5 — средненосовой ход; 6 — средняя носовая раковина; 7— перегородка носа; 8— полость носа; 9 — головной мозг; 10 — лобная пазуха; // — жировая клетчатка глазницы; 12 — решетчатые клетки; 13 — отверстие гайморовой пазухи; 14 — ямки гайморовой пазухи (подорбитальная, ску­ловая, альвеолярная); 15 — щечная мышца; 16 — альвеолярные отростки верхней челюсти; 17 — тело языка

Верхняя стенка образуется частью лобной кости, решетчатой пластинкой решетчатой кос­ти, частью клиновидной кости. На границе меж­ду решетчатой пластинкой решетчатой кости и передней стенкой тела клиновидной кости от­крывается клиновидная пазуха (sinus spheno-idalis).

Дно полости носа образуют небный отрос­ток верхней челюсти, а также горизонтальная пластинка небной кости.

Задняя стенка определяется на небольшом протяжении в верхнем отделе. Она образована носовой поверхностью тела клиновидной кости, в которой обнаруживается парное отверстие — apertura sinus sphenoidalis. Через хоаны по­лость носа сообщается с носовой частью глотки.

Полость носа граничит сверху с передней черепной ямкой, снизу — с полостью рта, с бо­ков — с глазницами и верхнечелюстными па­зухами.

Полость носа покрыта слизистой оболоч­кой, под которой располагается хорошо разви­тая система кровеносных сосудов и нервов. При этом вены формируют сплетения, лежа­щие поверхностней артерий. На нижней и сред­ней раковинах они особо хорошо выражены. По своему строению они напоминают пеще­ристые тела.

Отток венозной крови от задних отделов стенок полости носа происходит в крыловидное

Рис. 2.2.4. Ветви верхнечелюстной артерии:

/ — подбородочная артерия; 2 — лицевая артерия; 3 — язычный нерв; 4 — медиальная крыловидная артерия и мышцы; 5 — щеч­ная артерия и нерв; 6 — верхнеальвеолярные артерии; 7 — под­глазничная артерия; 8 — угловая (ангулярная) артерия; 9 — дор-зальная носовая артерия; 10 — глазная артерия; // — надблоко-вая артерия; 12 — надглазничная артерия; 13 — латеральная крыловидная артерия и мышца; 14 — глубокие височные арте­рии и нервы; 15 — жевательная артерия и нерв; 16 — средняя оболочечная (менингиальная) артерия; 17 — уховисочный нерв; 18—верхнечелюстная артерия; 19—поверхностная височная артерия; 20 — лицевой нерв; 21 — нижние альвеолярные арте­рии и нервы; 22 — наружная сонная артерия; 23 — язычная артерия

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

сплетение, or верхних отделов --в вены глаз­ницы и пещеристую пазуху. От передних отде­лов полости носа кровь оттекает в вены спин­ки носа, а затем в лицевую вену.

Артериальное кровоснабжение осуществля­ется клиновидно-небной артерией (a. spheno-pulatina), являющейся ветвью верхнечелюст­ной артерии (a. maxilaris) (рис. 2.2.4). Верхняя, латеральная и медиальная стенки, а также воз­духоносные полости решетчатой кости крово-снабжаются ветвями глазной артерии, а именно передней и задней решетчатыми артериями.

Обонятельная иннервация осуществляется обонятельными нервами (пп. olfactorii). Чув­ствительная иннервация слизистой оболочки остальных отделов обеспечивается первой и второй ветвями тройничного нерва.