Особенности дисфункции желчного пузыря по гипокинетическому типу

Основным клиническим проявлением гипокинетической дисфункции желчного пузыря является характерный болевой синдром, чаще дистензионного характера: чувство распирания в правом подреберье, боли длительные, тупые, неинтенсивные, без иррадиации, характерна связь боли с приемами пищи (усиление) и уменьшение ее после дуоденального зондирования, «слепых» зондирований, приема холекинетических средств. Наряду с болью в правом подреберье больных беспокоят диспепсические явления: ухудшение аппетита, отрыжка воздухом, пищей, горьким (при наличии дуодено‑ гастрального рефлюкса), тошнота, реже рвота желчью, диарея, особенно после приема обильной жирной пищи в результате поступления в кишечник неадекватного количества несвоевременно выделившейся желчи. Как правило, пациенты этой группы имеют избыточную массу тела.

При поверхностной ориентировочной пальпации живота отмечается незначительная болезненность в правом подреберье. При глубокой пальпации по методу Образцова – Стражеско отмечается умеренная болезненность в области проекции желчного пузыря. Край печени у реберной дуги ровный, безболезненный. Симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи, Харитонова, Боаса отрицательные.

Клинический и биохимический анализы крови не отличаются от таковых показателей у здоровых лиц.

При биохимическом исследовании желчи показатели свидетельствуют о нарушении коллоидной стабильности желчи, развившейся за счет застойного синдрома: холатохолестериновый коэффициент становится менее 10. Для выявления латентной недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы, часто сопутствующей дисфункции желчного пузыря, целесообразно исследование уровня панкреатических ферментов в сыворотке крови и копрологическое исследование.

Лечение

Цели: восстановление нормального оттока желчи и секрета поджелудочной железы, для чего необходимо:

1. восстановить продукцию желчи;

2. нормализовать двигательную функцию желчного пузыря;

3. восстановить тонус сфинктерного аппарата;

4. нормализовать давление в двенадцатиперстной кишке.

Общие рекомендации

Соблюдение режима дня (регулярные физические нагрузки в виде утренней зарядки, прогулки на свежем воздухе, плавание, туризм, спортивные игры).

Нормализация массы тела.

Лечебное питание.

Режим питания: частые приемы небольших количеств пищи (5‑ 6‑разовое питание), что способствует нормализации давления в двенадцатиперстной кишке и регулирует опорожнение желчного пузыря и протоков. Из рациона исключаются газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда и приправы в связи с тем, что они вызывают спазм сфинктера Одди.

При гипермоторной дисфункции для уменьшения тонуса гладкой мускулатуры показано применение продуктов, содержащих магний: гречневая крупа, пшеничные отруби, пшено, различные виды капусты, морепродукты.

При гипотонии желчного пузыря показаны некрепкие мясные бульоны, нежирная сметана, растительные масла и яйца всмятку; салаты, заправленные растительным маслом. Для предотвращения запоров рекомендуются блюда, способствующие опорожнению кишечника: морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага.

Блюда готовятся в отварном и запеченном виде.

Медикаментозная терапия Медикаментозное лечение при дисфункциональных заболеваниях билиарного тракта зависит от формы дисфункции и характера основного заболевания.

При гипертонической форме дискинезии для купирования болевого синдрома в педиатрической практике чаще всего применяются миотропные спазмолитики:

1. но‑шпа (таблетки по 0,04, ампулы 2% раствора по 2 мл) в возрастной дозе;

2. папаверина гидрохлорид (таблетки по 0,01 и 0,04, ампулы 2% раствора по 2 мл) в следующих суточных дозировках: от 6 месяцев до 1 года – 0,01, от 1 до 2 лет – 0,02, 3–4 года – 0,03, 5–6 лет – 0,04, 7–9 лет – 0,06, 10–14 лет – 0,1–0,2, разделенных на 2–3 приема. Разрешен к применению с 6 месяцев.

Препараты назначаются коротким курсом по 3–5 дней, поскольку все они обладают системным спазмолитическим действием. Спазмолитики из группы антихолинергических средств (атропин, метацин, платифиллин) ввиду большого количества побочных эффектов назначаются редко. В клинической практике сегодня широко используется периферический спазмолитик мебеверин (дюспаталин, капсулы по 0,2) по 1 капсуле 2 раза в день, разрешен к применению с 12 лет. Как правило, современные препараты обладают комбинированным действием: спазмолитическим, холеретическим, гепатопротекторным, что позволяет индивидуализировать и минимизировать проводимую терапию. Ниже мы приводим характеристики некоторых комбинированных препаратов.

Олиметин (капсулы по 0,5) – растительный препарат (масло аира, мяты, оливковое, терпентинное, сера). Обладает спазмолитическим, холеретическим, противовоспалительным, мочегонным действием. Принимается по 1–2 капсулы в день до еды.

Холасас (сироп во флаконах по 300 мл). Сгущенный водный экстракт плодов шиповника. Обладает желчегонным действием. Назначается по У‑1 чайной ложке за 30 минут до еды.

Холагол (капли во флаконах по 10 мл). Комбинированный препарат (куркума, крушина, оливковое масло, магния салицилат), обладает противовоспалительным и желчегонным действием. Применяется по 1–5 капель на кусочек сахара или хлеба за 30 минут до еды 3 раза в день.

Одестон. (таблетки по 0,2) Действующее вещество – гимекромон. Обладает периферическим селективным спазмолитическим и желчегонным действием. Назначается с 6 до 10 лет в суточной дозе 300 мг (по У таблетки 3 раза в сутки), старше 10 лет – в суточной дозе 600 мг за 30 минут до еды.

ЛИВ‑52 (капли и таблетки). Комплексный препарат растительного происхождения (каперсы колючие, цикорий, паслен черный, сенна, терминалия, тысячелистник, тамарикс гальский), обладает противовоспалительным, желчегонным, гепатопротекторным и спазмолитическим действием. Разрешен к применению у детей с 2‑х лет.

Возможно применение и гомеопатических средств:

1. Галстена (флаконы по 20, 50 и 100 мл). Комплексный гомеопатический препарат (расторопша, одуванчик, чистотел, сульфат Na, фосфор). Обладает противовоспалительным, желчегонным и гепатопротекторным действием. Разрешен к применению у детей с 2‑х месяцев в следующих дозировках: до 1 года – 1 капля, от 1 года до 12 лет – 5 капель, старше 12 лет – 10 капель 3 раза в день за 30 минут до еды. Курс лечения – не менее 3–4 недель.

2. Хепель. Комплексный гомеопатический препарат. Обладает противовоспалительным, желчегонным и гепатопротекторным действием, нормализует процессы вегетативной регуляции желчевыводящей системы. Форма выпуска – таблетки. Назначается сублингвально за 30 минут до еды.

При гипотонически‑гипокинетической форме дискинезии назначают препараты, стимулирующие тонус и сократимость желчного пузыря:

Прокинетики:

1. метоклопрамид (церукал, реглан, перинорм, таблетки по 0,005 и 0,01; 0,1% раствор для приема внутрь во флаконах по 30, 100, 200 мл; 0,5% раствор для инъекций в ампулах по 2 мл) из расчета 0,25–0,5 мг/кг в сутки, но не более 30 мг в сутки; кратность приема – 3 раза в сутки;

2. домперидон (мотилиум, таблетки по 0,01; 0,1% суспензия для приема внутрь во флаконах по 200 мл) из расчета 0,2–0,4 мг/кг в сутки, разделенные на 2 приема; дозу сиропа для приема внутрь можно рассчитывать по 2,5 мл на каждые 10 кг массы тела;

3. тримебутин (дебридат, трибукс, таблетки по 0,1; сироп, в 5 мл которого содержится 24 мг препарата) в следующих дозировках: до 6 месяцев – 2,5 мл 2 раза в день, 6–12 месяцев – 5 мл 2 раза в день, 1–5 лет – 5 мл 3 раза в день, старше 5 лет – 10 мл 3 раза в день; детям старше 12 лет назначают по 1 таблетке 2 раза в день.

4. Адаптогены растительного происхождения (настойки лимонника китайского, левзеи, чилибихи, элеутерококка, аралии манжурской, женьшеня, заманихи, пантокрин) из расчета 1 капля на полный год жизни (разовая доза) 3 раза в день.

Холекинетики:

1. гепабене (капсулы); комбинированный препарат (дымянка аптечная, расторопша), обладает холекинетическим и гепатопротекторным действием; разрешен к применению у детей старше 6 лет; назначается по 1–2 капсулы 3 раза в день за 30 минут до еды;

2. хофитол (раствор для приема внутрь во флаконах по 120 мл, в 1 мл – 200 мг препарата; таблетки по 0,2; раствор для инъекций в ампулах по 5 мл, в 1 мл – 20 мг препарата); лекарственное средство на основе артишока полевого, обладает системным комплексным действием: гепатопротектор растительного происхождения, холекинетик, уменьшает внутрипеченочный холестаз, обладает мягким диуретическим эффектом, снижает содержание азотистых веществ в крови, улучшает антитоксическую функцию печени, уменьшает синтез холестерина гепатоцитами, нормализует внутриклеточный обмен фосфолипидов, снижает атерогенные фракции холестерина; детям с 6 до 12 лет назначают по 1 таблетке 2 раза в день (сироп – по 2 мл), старше 12 лет – по 1 таблетке (сироп – Змл) 3 раза в день до еды; для парентерального введения препарат назначается из расчета 2,5–3 мг/кг массы тела 1 раз в сутки;

3. карловарская (карлсбадская) соль натуральная, по У‑1 чайной ложке на %‑У стакана воды 2–3 раза в день за 30 минут до еды;

4. ксилит, получают из хлопковой шелухи, выпускается в виде плиток по 100–200 г; применяются в виде 10% раствора из расчета 35 мл на год жизни 3 раза в день за 30 минут до еды;

5. сорбит, образуется при гидрировании глюкозы; применяется в виде 10% раствора из расчета 3–5 мл на год жизни 3 раза в день за 30 минут до еды;

6. берберин (таблетки по 0,005); препарат содержит алкалоид листьев барбариса, принимается по 1–2 таблетки 3 раза в день перед едой.

Средний курс медикаментозного лечения при билиарной дисфункции составляет 2–3 недели. Для закрепления эффекта применяют фитотерапию. Выбор трав, обладающих желчегонным действием, достаточно широк: аир болотный, артишок посевной, барбарис обыкновенный, бессмертник песчаный, одуванчик лекарственный, мята перечная, сушеница топяная, кукурузные рыльца, шалфей лекарственный, зверобой продырявленный, горец змеиный, шиповник. Курс – 1 месяц.

Хорошим дренажным действием обладают тюбажи по Демьянову. Утром натощак пациент принимает «желчегонный завтрак» – 2 яичных желтка либо теплое оливковое или кукурузное масло: до 3‑х лет – 1,5 столовые ложки, после 3‑х лет – 2,5 столовые ложки, либо 100 мл 10% раствора сорбита или ксилита, либо теплую минеральную воду из расчета 3 мл/кг массы тела. Затем пациента надо уложить на правый бок на теплую грелку на 45–60 минут. После завершения процедуры рекомендуется сделать 10–15 прыжков. Курс 8–10 процедур (1–2 раза в неделю).

Физиотерапия

При гипотонически‑гипокинетическом варианте дискинезии:

1. местно на область правого подреберья назначается электрофорез с 5% раствором сернокислой магнезии, 10% раствором хлористого кальция, ультразвук низкой интенсивности, синусоидальные модулированные токи в режиме стимуляции;

2. ванны соляные, жемчужные по 6–8 минут через день, на курс 8–10;

3. разные виды струевого душа (дождевой, веерный, циркулярный);

4. иглорефлексотерапия №8–10.

При гипертонически‑гиперкинетическом варианте:

1. парафиновые или озокеритовые аппликации на область желчного пузыря №10–12;

2. грязевые аппликации №10–12;

3. индуктотермия или диатермия №10–12;

4. электрофорез с миотропными спазмолитиками (0,1% раствор папаверина);

5. ультразвук высокой интенсивности на область правого подреберья;

6. электросон, гальванический воротник по Щербаку с бромидом натрия № 8–10;

7. минеральные, хвойные ванны №6–10, ежедневно, по 5–12 минут;

8. иглорефлексотерапия №8–10.