Выделяют пять основных групп препаратов, влияющих на желудочную секрецию.

Антациды. Препараты этой группы способствуют нейтрализации соляной кислоты, адсорбции пепсина и желчных кислот, обладают цитопротекторным действием, повышают синтез гликопротеинов желудочной слизи. В настоящее время предпочтение отдают невсасывающимся (несистемным) антацидам. К ним относят Альмагель (Альмагель Нео, Альмагель А), Фосфалюгель, Магальдрат, Ренни, Гастал и др. Антациды целесообразно назначать через 1–2 ч после еды 3–4 раза в сутки и перед сном. Длительность назначения 2–3 недели. Антациды противопоказаны при тяжелых формах почечной недостаточности, запорах, стенозирующих заболеваниях кишечника.

Таблица 57 – Невсасывающиеся антациды

М‑холинолитики . Они, блокируя холинорецепторы париетальных, гастринпродуцирующих или сопряженных клеток, опосредующих секрецию гастрина, устраняют вагусные холинергические влияния на базальную и стимулированную секрецию. Сокоотделение в желудке уменьшается как по обьему, так и по общему содержанию хлористоводородной кислоты. Вместе с тем, кислотность желудочного сока изменяется менее значительно. Холинолитики существенно усиливают и пролонгируют действие антацидных препаратов, заметно изменяют моторную функцию желудочно‑кишечного тракта: снижают тонус, амплитуду и частоту перистальтических сокращений, расслабляют сфинктеры. Обьем и переваривающая активность панкреатического сока также снижается. Неселективные холинолитики применяются преимущественно как антисекреторные или регулирующие моторику средства. В первом случае их назначают за 15–20 минут до еды, что позволяет получить наибольший ингибирующий эффект на высоте пищевой секреции и пролонгировать буферное влияние пищи на кислотность желудочного сока. Рационально их сочетать с антацидными препаратами (усиление и пролонгирование действия). За счет комплекса секреторно‑моторных воздействий их назначение показано при гиперкинетических и спастических вариантах моторных нарушений и в качестве болеутоляющего средства. Действие холинолитиков непродолжительно, при их приеме нередко возникают побочные реакции, такие как сухость во рту, тахикардия, запоры, нарушение мочеиспускания, повышение внутриглазного дав‑ления и др., поэтому в настоящее время у детей их применяют крайне редко.

Селективные М‑холиноблокаторы (пирензепин, телензепин, гастроцепин), избирательно блокируя М₁‑ холинорецепторы, расположенные в нервных сплетениях желудка, а не на самих обкладочных клетках, оказывают более существенное влияние на секрецию, а не на моторную функцию желудка. За счет избирательности действия мало влияют на М‑холинорецепторы гладкой мускулатуры и сердца. Как антисекреторный препарат, пирензепин отличается высокой эффективностью, так как снижает базальную секрецию примерно на 50% (энтеральный прием) и на 80–90% (внутривенное введение). При язвенной болезни он способствует заживлению язв и обладает профилактическим действием при длительном приеме этими больными. Установлен умеренно выраженный нормализующий эффект при гипер‑ и гипокинетическом синдроме. Пирензепин рекомендуется назначать при хронических гастритах/гастродуоденитах, неосложненной язвенной болезни при наличии сопутствующих признаков вегетодистонии, повышении преимущественно базальной желудочной секреции перорально по таблетке (0,025 г) 2 раза в сутки (утром и вечером, за 30 мин. до еды). Курс лечения составляет около 3–4 недель. При выраженных болевом и диспептическом синдромах пирензепин можно вводить внутривенно или внутримышечно по 10 мг 2 раза в сутки. При длительном приеме, применении в высоких дозах или индивидуальной чувствительности могут проявляться признаки холинергической блокады (сухость во рту, нарушение зрительной аккомодации).

Блокаторы Н₂‑рецепторов гистамина . Препараты этой группы являются специфическими конкурентными антагонистами Н₂‑гистаминовых рецепторов в обкладочных клетках слизистой оболочки желудка. Они ингибируют секрецию желудочного сока, тормозят базальную, ночную и стимулированную секрецию. К настоящему времени известно 5 поколений этой группы препаратов: циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин. У детей используются препараты из группы ранитидина и фамотидина. Н₂‑гистаминоблокаторы подавляют секрецию париетальных клеток в зависимости от дозы на 53–90%, курсовое их применение приводит к повышению образования простагландина Е₂ в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки (цитопротективный эффект), в зависимости от дозы отмечается снижение на 30–90% продукции пепсина, но мало изменяется секреция бикарбоната и слизи (циметидин, фамотидин), обладают антихеликобактерным эффектом, не оказывают существенного влияния на моторику желудочно‑кишечного тракта, панкреатическую секрецию. Следует отметить наличие резистентности к Н₂‑гистаминоблокаторам некоторой категории больных, которую можно выявить только при проведении рН‑метрии. Назначают препараты этой группы 1–2 раза в день. Противорецидивное лечение основано на продолжительном (до нескольких лет) их назначении. С этой целью препараты обычно принимают на ночь в уменьшенной наполовину дозе с постепенной отменой в последующем для предотвращения развития синдрома «рикошета». Побочные эффекты: нарушения стула (понос, запор), снижение аппетита, кожная сыпь, мышечные боли. Из‑за проникновения через гематоэнцефалический барьер они способны вызвать головные боли, головокружение, спутанность сознания, дезориентацию. При длительном приеме Н2‑гистаминоблокаторы вызывают развитие синдрома отмены («рикошета»); за счет связывания с ферментами, содержащими цитохром Р‑450, способны угнетать микросомально‑окислительную систему печени, в результате чего нарушается биотрансформация лекарственных препаратов в печени и усиливается действие лекарственных препаратов (этот эффект отсутствует у ранитидина и фамотидина); сидром бронхиальной обструкции. Циметидин усиливает секрецию пролактина, приводя к развитию гинекомастии; обладает антиандрогенным действием, тем самым способствуя нарушению либидо, потенции; способствует также обострению системной красной волчанки. В больших дозах, особенно при внутривенном введении, препараты этой группы блокируют Н2‑гистаминорецепторы предсердий и могут провоцировать аритмии.

Таблица 58 – Блокаторы Н₂‑гистаминорецепторов

Блокаторы Н⁺/К⁺‑АТФазы (блокаторы «протонного насоса», ингибитры протонной помпы) – омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол – оказывают высокоселективное угнетающее действие на кислотообразующую функцию желудка. Протонная помпа рассматривается как протеин, локализованный в цитоплазматических пузырьках при тубулах париетальной клетки и в микроворсинках секреторных канальцев. Каталитическая субьединица помпы Н+/К+‑АТФаза реализует конечный этап секреции кислоты. Препараты этой группы обладают выраженным угнетающим действием на кислую секрецию,‑ как базальную и ночную, так и стимулированную пищей, гистамином и др. стимуляторми секреции. Антисекреторный эффект 1 дозы блокаторов протонной помпы сохраняется в течение 3–4 дней, у них отсутствует феномен «отдачи», эти препараты эффективны при резистентных к Н2‑гистаминоблокаторам язвах. Блокаторы протонной помпы малотоксичны. Назначают их за 30 минут до еды утром. При их приеме у 1,5–3% больных отмечаются тошнота, диарея, боли в животе. Реже регистрируются влияния на ЦНС (головная боль, сонливость, головокружение), изредка – покраснение кожи, повышение активности аминотрасфераз плазмы. При длительном применении блокаторов Н⁺/К⁺АТФазы повышается склонность к переломам.

Таблица 59 – Ингибиторы протонной помпы

Эрадикационная терапия проводится в случае обнаружения H. руlori. В настоящее время схемы эрадикации определены региональными рекомендациями на основе международного Маастрихтского консенсуса 3(2005г.)

Таблица 60 – Антибактериальные препараты, используемые при лечении H. руlori‑инфекциb

Таблица 61 – Комбинированные препараты для эрадикационной терапии H. руlori

После окончания комбинированной эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной язве и на протяжении 6–7 недель при локализации язвы в желудке любым из препаратов, контролирующих желудочную секрецию в половинной дозе.

Контроль эрадикации Нр‑инфекции проводится обязательно двумя методами не ранее чем через 4 недели после окончания курса терапии.

Неудачи в терапии Нр‑инфекции связаны с уровнем первичной резистентности к антибактериальным препаратам, входящим в схему лечения; плохой комплаенс; курение; высокая базальная кислотность; предшествующий долгий прием антисекреторных препаратов; высокая обсемененность Н.ру^п слизистой оболочки желудка.

Пробиотики – Линекс, Лацидофил, Бифиформ, Бифидумбактерин – назначают с целью уменьшения риска развития дисбиоза кишечника. Курс лечения – 3–4 недели.

Цитопротекторы: пленкообразующие – препараты висмута (Де‑ нол, Трибимол, Вентрисол). Де‑Нол назначают по 1 таблетке (120 мг) за 30 минут до еды 3–4 раза в день детям старше 10 лет и по У таблетки детям в возрасте до 10 лет.; Сукральфат (Вентер) назначают по 0,5–1 г 4 раза в сутки (3 раза за 1 ч до еды и перед сном) детям старше 16 лет; простагландины (Сайтотек, Энпростил) назначают по 200 мкг 3 раза в день до еды и на ночь. Курс лечения цитопротекторами обычно составляет 3–4 нед.

Коррекция моторно‑эвакуаторных нарушений проводится блокаторами дофаминовых рецепторов (метоклопрамид‑Церукал, домперидон – Мотилиум, Мотилак, Мотиллион) по 0,5–1 мг/кг в сутки 3 приема за 30 минут до еды в течение 2–3 недель. Мозаприд (Мозакс) назначают детям старше 12 лет по 2,5–5 мг 3 раза в сутки независимо от приема пищи.

При выраженном болевом синдроме показано назначение спазмолитиков гладкой мускулатуры (Но‑шпа, Папаверин, Дюспаталин), холинолитиков с преимущественно спазмолитическим действием (Бускопан, Беллоид).

Для улучшения обменных процессов в слизистой оболочке при наличии атрофических изменений рекомендуется применение комплекса витаминов с микроэлементами, мембраностабилизаторов (Эссенциале‑форте, вит. А, Е и др.).

При снижении кислотообразующей функции желудка (у детей встречается редко) с целью ее стимуляции терапию можно проводить в нескольких направлениях: стимуляция обменных и репаративных процессов в слизистой оболочке путем назначения витаминных препаратов, Солкосерила, Актовегина, Диавитола, Рибоксина, Панангина; улучшение микроциркуляции назначением препаратов никотиновой кислоты (Никошпан, Никотинамид); применение стимуляторов желудочной секреции (Плантаглюцид, Сок подорожника, Лимонтар); проведение заместительной терапии Ацидин‑пепсином и ферментами поджелудочной железы (Плантаглюцид, Мезимфорте, Панкреатин).

При сопутствующих вегетативных нарушениях проводится их коррекция с учетом типа вегетодистонии.

Физиотерапия является дополнительным методом лечения. В период обострения показаны электрофорез с новокаином, папаверином на эпигастральную область, электросон, электрофорез с кальцием или бромом на воротниковую область, в период ремиссии – СМВ, ДМВ, УЗ, парафин, озокерит на эпигастральную область.

Иглорефлексотерапия оказывает положительный эффект при снятии болевого синдрома, способствует ускорению процессов репарации.

Фитотерапия: назначается вне периода обострения. Курсы целесообразно повторять 2–3 раза в год. При повышенной кислотности применяют сок картофеля, укроп, свекольный и морковный сок; для улучшения регенерации – облепиховое масло, корень солодки, ромашку, капустный сок; спазмолитическим и болеутоляющим действием обладает корень валерианы, овес, тысячелистник, тмин; противовоспалительное действие оказывают кора дуба, пшеничные отруби; вздутие живота уменьшает мята перечная, укроп; с целью нормализации стула при запорах используют сенну, крушину. При пониженной кислотности рекомендуется использовать горечи, цветы бессмертника, ягоды брусники, шиповник.

Бальнеотерапия показана вне стадии обострения. При хроническом гастрите с сохранённой и повышенной секреторной функцией желудка показаны гидрокарбонатные минеральные воды малой и средней минерализации (Боржоми, Славяновская, Смирновская) за 1,2–2 ч до еды в теплом виде, 3 раза в день, быстрыми глотками. При хроническом атрофическом гастрите с секреторной недостаточностью показаны хлоридные, натриевые, гидрокарбонатно‑хлоридные минеральные воды за 15–20 мин. до еды, медленно, большими глотками, 3 раза в день (Миргородская, Ижевская, Минская), комнатной температуры, с газом.

Минеральную воду пьют по 3 мл на кг массы тела.

Минеральные воды применяют 2 раза в год курсом по 3–4 недели.