Клиническая картина. В структуре язвенной болезни у детей локализация дефекта в двенадцатиперстной кишке является доминирующей и составляет 81%

В структуре язвенной болезни у детей локализация дефекта в двенадцатиперстной кишке является доминирующей и составляет 81%, на долю язвенной болезни желудка приходится 13%.

По данным А. А. Баранова и соавт. (2002 г.), заболевание наиболее часто встречается у детей пубертатного возраста (55%), несколько реже в младшем школьном (37%) и у 8% дошкольников. Клинически язвенная болезнь проявляется болевым, диспептическим и астеновегетативным синдромами. Ведущим является болевой, для которого характерен определенный ритм. Впервые этот ритм был описан Мойнинганом в 1912 году и носит название «мойнингановский» ритм болей. ОН проявляется определенным четким ритмом: голод‑боль‑ облегчение после приема пищи‑голод‑боль и т. д. Ранние боли появляются через 0,5–1 ч после еды, постепенно нарастают по своей интенсивности, сохраняются в течение 1,5–2 ч, уменьшаются и исчезают по мере эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Ранние боли характерны для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощущения возникают сразу после приёма пищи. Поздние боли возникают через 1,5–2 ч после приёма пищи, постепенно усиливаются по мере эвакуации содержимого из желудка. Они характерны для язвы пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. У половины детей отмечаются ночные боли. Эти боли также свойственны язвам двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка.

Сочетание ранних и поздних болей наблюдают у больных с сочетанными или множественными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Боль локализуется обычно в эпигастрии (при язвах тела желудка), может быть более выраженная в правой половине живота (при язвах пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки), в области мечевидного отростка грудины (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка). Иногда отмечается иррадиация боли за грудину, в область спины или сердца (при сопутствующем гастроэзофагеальном рефлюксе), реже – в правое плечо. Боли носят различную интенсивность, по характеру бывают приступообразные, колющие, режущие. Выраженность болевых ощущений зависит от локализации язвенного дефекта – она незначительная при язвах тела желудка, и резкая при пилорических язвах. У большинства детей боли возникают внезапно, провоцируются психической, физической нагрузкой, погрешностями в питании, купируются приемом пищи, антацидов и антисекреторных препаратов, спазмолитиков. Диспептический синдром проявляется тошнотой, однократной рвотой кислым содержимым, приносящей облегчение, отрыжкой кислым, изжогой, нарушением аппетита (снижение в период обострения и повышение в период ремиссии), запорами. Астеновегетативный синдром чаще на‑блюдается у подростков и проявляется симптомами ваготонии: холодные влажные ладони, гипергидроз, акроцианоз, тенденция к снижению артериального давления, лабильность пульса, головные боли, головокружения, раздражительность, нарушения сна. У части детей нарушается общее состояние, они принимают иногда вынужденное положение. Глубокая пальпация живота из‑за болевого синдрома и активного напряжения живота может быть затруднительна.

При поверхностной пальпации определяется напряжение брюшных мышц, болезненность в эпигастральной области, а чаще в пилородуоденальной зоне, положительный симптом Менделя (поколачивание указательным пальцем в проекции пилородуоденальной зоны вызывает болевые ощущения), выявляются зоны кожной гиперестезии Захарьина‑ Геда. Вышеописанная симптоматика характерна для I стадии язвенной болезни (стадия «свежей» язвы).

Во II стадии (начало эпителизации язвенного дефекта) у большинства детей сохраняются поздние боли в эпигастральной области, однако они возникают преимущественно днём, а после еды наступает стойкое облегчение. Сохраняется «мойнингановский» ритм болей. Боли становятся более тупыми, ноющими, иррадиация выражена в меньшей степени, отсутствуют зоны кожной гиперестезии. Живот хорошо доступен поверхностной пальпации, но при глубокой пальпации сохраняется напряжение мышц передней брюшной стенки. Диспептические проявления выражены в меньшей степени.

В III стадии (заживление язвы) боли у больных сохраняются только натощак или возникают через 1–2 часа после еды, без четкой локализации, в ночное время их эквивалентом может быть чувство голода. Сохраняется «мойнингановский» ритм болей. Живот становится доступным глубокой пальпации, болезненность сохранена и максимальна в пилородуоденальной зоне. Диспептические расстройства практически не выражены.

В IV стадии (ремиссия) заболевания общее состояние детей удовлетворительное. Жалоб нет. Пальпация живота безболезненна.

Для классического течения язвенной болезни характерна сезонность.

У 15% детей могут отсутствовать клинические симптомы заболевания, вследствие чего у части из них язвенная болезнь манифестирует такими грозными осложнениями, как кровотечение, перфорация.

Осложнения язвенной болезни регистрируют у 8–9% детей. У мальчиков они возникают в 2 раза чаще, чем у девочек. В структуре осложнений доминируют кровотечения, причём, при язве двенадцатиперстной кишки у детей они развиваются значительно чаще, чем при язве желудка.

Желудочно‑кишечное кровотечение проявляется рвотой «кофейной гущей», «меленой» и симптомами острой кровопотери. При обильном кровотечении в рвотных массах может быть алая кровь. Общие симптомы в виде слабости, тошноты, бледности, тахикардии, холодного липкого пота, снижения артериального давления, головокружения, обморока возникают при большой кровопотере. Кровотечение может быть скрытым, и тогда оно диагностируется по исследованию кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена). При проведении этого исследования необходимо соблюдать некоторые условия в отношении диеты, утреннего туалета, приема лекарственных препаратов.

Перфорация язвы у детей чаще происходит при язве желудка. Это осложнение сопровождается внезапной острой «кинжальной» болью в эпигастральной области, доскообразным напряжением мышц брюшной стенки, повышается температура, рвота не приносит облегчения. Отмечается слабый пульс, бледность кожных покровов. Нередко развивается шоковое состояние. При перкуссии живота вследствие поступления воздуха в брюшную полость исчезает печёночная тупость. При проведении рентгенографии брюшной полости определяется свободный газ над печенью.

Пенетрация (проникновение язвы в соседние органы) у детей встречается редко. Это осложнение язвенной болезни развивается на фоне длительного тяжёлого процесса и неадекватной терапии. Клинически пенетрация проявляется симптомами поражения органа, в который пенетрировала язва. Болевой синдром теряет черты, присущие язвенной болезни – боль становится постоянной, упорной, достаточно интенсивной, не уменьшается после приема пищи, антацидов.

Стеноз привратника бывает органический (рубцовый) и функциональный (воспалительно‑спастический на фоне обострения заболевания). Клиника рубцового стеноза появляется постепенно. Больной начинает жаловаться на ощущение переполнения и тяжести в желудке, снижение аппетита, отрыжку тухлым, тошноту, появляется рвота съеденной накануне пищей, рвота приносит облегчение, в последующем развивается интоксикация, задержка физического развития.