Выявление Helicobacter pylori

Все существующие методы выявления Н. pylori можно условно разделить на две группы: инвазивные и неинвазивные. Инвазивные тесты подразумевают проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии с биопсией слизистой оболочки желудка. Для выявления Н. pylori в полученных образцах в настоящее время имеется целый ряд тестов, позволяющих верифицировать ассоциацию заболевания с данным микробом.

Бактериологический (микробиологический) метод: биоптат гомогенизируют, засевают на селективную питательную среду и выращивают микроб в микроаэрофильных условиях при температуре 37°С. После этого проводят микроскопическую или биохимическую идентификацию вида выросших бактерий. Метод достаточно дорогой, сопряжен с определенными трудностями в проведении, длителен по исполнению. Используют для выявления чувствительности микроорганизма к антибиотикам при лечении устойчивых форм заболеваний.

Гистологический метод – «золотой стандарт» выявления Н. pylori. Биоптаты фиксируют в формалине, а затем заливают парафином. Микроорганизм обнаруживается при стандартной окраске различными красителями (по Романовскому‑Гимзе, серебрением по Уортину‑Старри, акридиновым, оранжевым, толуидиновым синим). Степень обсеменённости оценивают количественно: 0 – бактерии в препарате отсутствуют, 1 – слабая обсеменённость (до 20 микробных тел в поле зрения), 2 – умеренная обсеменённость (от 20 до 50 микробных тел в поле зрения), 3 – выраженная обсеменённость (свыше 50 микробных тел в поле зрения). Для полноценной морфологической диагностики необходимо исследование нескольких биоптатов.

Цитологический (бактериоскопический) метод – микроскопия мазков‑отпечатков биоптатов слизистой оболочки желудка, окрашенных по Романовскому‑Гимзе и др.

Биохимический метод (уреазный тест) – наиболее простой и дешевый, основан на высокой уреазной активности бактерии. Биоптат слизистой оболочки желудка из его антрального отдела инкубируют в среде, содержащей мочевину и индикатор. При наличии в биоптате H. ру1оп образующаяся уреаза превращает мочевину в аммиак, что изменяет рН среды и, следовательно, цвет индикатора. Скорость срабатывания зависит от типа теста и составляет от 1–2 минут до 1 суток.

Из неинвазивных методов применяют серологические исследования (обнаружение антител к H. pylori и др.) и дыхательный тест.

Серологические исследования наиболее информативны для выяснения наличия в организме бактерий при проведении крупных эпидемиологических исследований. Клиническое применение данного теста ограничивается тем, что он не позволяет дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия H. pylori в настоящий момент. Метод не приемлем для контроля за лечением больного, так как антитела в крови сохраняются длительно и после эрадикации (до 3 лет). Специфические антитела к H. рylori, относящиеся к классу IgA и IgG, выявляются с помощью иммуноферментного анализа.

Дыхательный тест: пациент перорально принимает раствор, содержащий мочевину, меченую изотопами ¹³С или ¹⁴С. В присутствии H. pylori фермент расщепляет мочевину, в результате чего выдыхаемый воздух содержит СО₂ с меченым изотопом углерода (¹³С или ¹⁴С), уровень которого и определяют методом масс‑спектроскопии или с помощью сцинтилляционного счётчика. В норме содержание стабилизированного изотопа ¹³С или ¹⁴С не превышает 1% от общего количества углекислого газа в выдыхаемом воздухе. Дыхательный тест позволяет эффективно диагностировать реинфицирование, является методом выбора для контроля эффективности лечения.

Метод полимеразой цепной реакции (ПЦР) основан на определении ДНК H. рylori. ПЦР‑диагностику можно осуществлять как в биоптатах слизистой оболочки желудка (инвазивно), так и в фекалиях больного, слюне (неинвазивно). Метод является самым точным методом диагностики хеликобактерной инфекции, особенно в тех случаях, когда бактерия приобретает кокковидную форму (после курса антибактериальной терапии) и другие методы дают ложноотрицательные результаты.

Исследование секреторной функции желудка имеет немаловажное значение, так как уровень желудочного кислотовыделения учитывают при определении оптимальной схемы лечения. Из зондовых методов обычно используют фракционное желудочное зондирование и зондовую рН‑метрию разных отделов желудка.

При исследовании секреторной функции желудка методом фракционного желудочного зондирования для стимуляции желудочной секреции оптимально использование субмаксимальных доз гистамина (0,008 мг/кг). Максимальный гистаминовый тест (0,024 мг/кг) применяют для исключения гистаминустойчивой ахлоргидрии. Побочные эффекты гистамина: чувство жара, тошнота, головокружение, затруднение дыхания, покраснение кожи, тахикардия, снижение АД встречаются редко. Для их предупреждения за 30 мин. до начала исследования можно ввести в/м 2% раствора хлоропирамина или другой антигистаминный препарат в возрастной дозировке. При наличии противопоказаний для введения гистамина применяют синтетический аналог гастрина – пентагастрин п/к в дозе 6 мкг/кг, который практически не вызывает побочных эффектов.

Определение рН содержимого разных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки проводят с помощью многоканального рН‑ зонда. Обычные показатели рН в желудке – 1,3–1,7. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки они снижены до 0,9–1,0. Удобно использовать рН‑метрию для оценки действия лекарственных средств на процесс секреции соляной кислоты.

Лечение хронических воспалительно‑деструктивных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей.

Больных с неосложнённой язвенной болезнью, хроническим гастритом, хроническим гастродуоденитом можно лечить амбулаторно. Госпитализации подлежат следующие категории больных: с впервые выявленной язвенной болезнью; с осложнённым и часто рецидивирующим ее течением; выраженным болевым синдромом, не купирующимся при амбулаторном лечении; с язвой, развившейся на фоне тяжёлых сопутствующих заболеваний; дети из социально неблагополучных семей.

Диетотерапия

Общие требования к составлению диет. Непременным условием успешной терапии заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки и важным звеном консервативного лечения является соблюдение диеты, позволяющей ускорить сроки реабилитации больного ребенка и уменьшить объем применяемых медикаментозных средств. Действие пищевых веществ на желудочнокишечный тракт опосредовано центральной и периферической нервной системой путем рефлекторных реакций, являющихся пусковым механизмом для секреторной и моторной деятельности пищеварительной системы. Это позволяет создавать специальные лечебные диеты, обеспечивающие, в зависимости от характера заболевания, либо щадящий, либо усиленный режим работы того или иного пораженного органа.

Щадящее питание предусматривает исключение или ограничение продуктов, содержащих грубые растительные волокна, а также стимулирующих секрецию и перистальтику желудочно‑кишечного тракта, применение специальной кулинарной обработки, соблюдение температурного, а также дробного режима питания. Напротив, для стимуляции пищеварения и сокоотделения назначают продукты и блюда с выраженным сокогонным действием: бульоны, соки, соленья, неострые соусы, а в кулинарной обработке пищи используют легкое обжаривание и запекание.

При организации диетического питания детей с гастродуоденальной патологией необходимо:

1. предусмотреть соответствие пищевой и энергетической ценности питания возрастным потребностям ребенка;

2. обеспечить механически, химически и термически щадящий режим для больного органа;

3. не допускать необоснованно длительного использования щадящих диет и ограничения пищевых веществ;

4. соблюдать принцип постепенности при расширении питания;

5. строго следить за соблюдением режима питания, обеспечивать разнообразие и высокие вкусовые качества готовых блюд.

В острый период заболевания, при осложненном течении язвенной болезни возможно временное снижение энергетической и пищевой ценности рациона из‑за вынужденного исключения или резкого ограничения ряда продуктов. Диетическое питание при воспалительно‑деструктивных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки строится с учетом функционального состояния желудка. При повышенном кислотообразовании в диете должны преобладать блюда с буферными свойствами (пресное молоко, молочные блюда), являющиеся слабыми возбудителями желудочной секреции. При пониженной секреции, наоборот, используют продукты с легким стимулирующим действием на секреторный аппарат желудка.

Лечебное питание детей с гастродуоденальной патологией направлено на уменьшение активности агрессивных и мобилизацию защитных факторов, нормализацию моторики, уменьшение воспалительного процесса в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, коррекцию дисбактериоза. В то же время оно должно предупреждать развитие белково‑энергетической недостаточности и дефицита отдельных микронутриентов, поддерживать на должном уровне нутритивный статус ребенка. Этим требованиям до недавнего времени соответствовали лечебные диеты №1а, 1б и 1, в которых в зависимости от активности воспалительного процесса предусмотрено последовательное возрастание степени механического, химического и термического воздействия на слизистую желудка. Они обладают в разной степени низким кислотно‑ и ферментостимулирующим действием на пищеварительную систему, способствуют восстановлению структуры слизистой, секреторной и моторной функции верхних отделов желудочно‑кишечного тракта, снижению возбудимости вегетативной нервной системы. Из питания исключают (или ограничивают) продукты и блюда, механически раздражающие и повреждающие слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки, растительные продукты, богатые пищевыми волокнами и/или содержащие грубую клетчатку, жилистое мясо, хрящи, кожу птицы и рыбы; продукты и блюда, долго перевариваемые желудком, а также стимулирующие продукцию соляной кислоты и протеолитических ферментов. Используют специальную щадящую кулинарную обработку пищи. На активность желудочной секреции влияет также температура пищи и интервал между ее приемами, поэтому блюда даются в теплом виде и дробно (часто и небольшими порциями).

Диета №1 а (максимально щадящая) назначается в острый период заболевания при тяжелых формах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на ограниченный срок – от 1 до 7 дней. Она дефицитна по содержанию основных пищевых веществ и энергии. Содержание пищевых волокон снижено до минимума. Широко используются молоко и пресный творог. Все блюда готовятся на пару, отвариваются, протираются до состояния пюре, даются в жидкой или полужидкой консистенции, в теплом виде (30–40°С). Режим питания дробный, 6–7 раз в сутки.

Исключаются: мясные, рыбные и грибные бульоны, подливы и соусы, жареные, жирные и острые блюда, тугоплавкие животные жиры, копчености, пряности, соленья, маринады, кисломолочные и газированные напитки, хлеб и хлебобулочные изделия, овощи в любом виде, фрукты и ягоды без предварительной тепловой обработки, орехи, грибы, кофе, какао, шоколад.

Рекомендуются: слизистые супы на овощной и крупяной основе, молочные каши протертые, жидкие (кроме пшенной и перловой), молоко, пресный протертый творог, паровой омлет, мясо и рыба в виде парового суфле, молочные и фруктово‑ягодные кисели и муссы, отвар шиповника; масло (сливочное и растительное) используется только в готовых блюдах.

Диета №1б – менее щадящая, она назначается в период стихания воспаления в желудке и двенадцатиперстной кишке, а также больным после полостных операций, сроком на 10–14 дней. В диете №1б попрежнему ограничивают химические и механические раздражители секреции. Энергетическая и пищевая ценность рациона возрастает за счет расширения ассортимента продуктов, хотя еще остается дефицитной по сравнению с возрастной нормой.

К варианту диеты №1 а добавляют пшеничные толченые сухари, гомогенизированные овощные и фруктовые пюре для детского питания, спелые фрукты и ягоды после тепловой обработки, соки фруктово‑ягодные сладкие, наполовину разведенные кипяченой водой 1:1; мясо и рыбу готовят в виде паровых котлет или фрикаделек; слизистые супы заменяют протертыми. Все блюда готовят на пару, разваривают до мягкости, размельчают, разминают и протирают до состояния пюре, дают в теплом виде. Режим питания остается дробным.

В период реконвалесценции и ремиссии заболевания назначается умеренно щадящая диета №1. Энергетическая ценность и химический состав ее соответствуют физиологической норме. Ассортимент блюд расширяется за счет отдельных разваренных овощей (кроме белокочанной капусты, репы, редьки, редиса, бобовых), сладких сортов спелых фруктов, подсушенного пшеничного хлеба и кондитерских изделий. По‑прежнему исключаются бульоны, жареные, жирные и острые блюда, копчености, мягкий хлеб и выпечка.

Диета №1 применяется в двух вариантах: блюда могут быть в протертом и непротёртом виде.

Первый вариант диеты №1 получают больные в период реконвалесценции после острого периода язвенной болезни (в среднем 1 месяц, с постепенным, по мере улучшения состояния, переходом на непротёртую пищу). Предусматривается дополнение ассортимента блюд диеты №1 б протертыми супами из сборных овощей (кроме щей и борща), крупяными или с вермишелью, для гарниров используют отварные овощи, имеющие нежную клетчатку (кабачки, цветная и брюссельская капуста, томаты, морковь, свекла). Разрешается пшеничный подсушенный хлеб. Блюда готовят на пару, отваривают, разваривают до мягкости, измельчают, протирают до состояния пюре, дают в теплом виде.

Во втором варианте диеты №1 супы, каши, овощи после отваривания не протираются, мясо и рыба не измельчаются, фрукты и ягоды даются очищенными, без тепловой обработки. Разрешаются такие кондитерские изделия, как зефир, пастила, сухое печенье, вафли. Блюда готовят на пару, отваривают, разваривают до мягкости, не измельчают, дают в теплом виде 5–6 раз в день. В последующем в период стойкой клинико‑лабораторной ремиссии заболевания рекомендуется индивидуальная диета с исключением продуктов, вызывающих диспептические нарушения.

Следует подчеркнуть, что в настоящее время большинство гастроэнтерологов считают нецелесообразным резко ограничивать сроки соблюдения высокощадящих диет №1 а и 1б с низкой энергетической ценностью, дефицитных по содержанию основных пищевых веществ и микронутриентов, и как можно раньше (на 3–7‑й день) переводить больных на варианты диеты №1. Использование в терапии заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки современных высокоэффективных антисекреторных и антацидных средств позволяет уже в острый период болезни начинать диетическое лечение с протертых блюд диеты №1.

В случае развития вторичной лактазной недостаточности (длительное течение язвенной болезни и хронического гастродуоденита, высокая обсемененность слизистой желудка H.pylori и низкая кислотообразующая функция желудка) широко представленное в «первых» диетах цельное коровье молоко целесообразно заменить на безлактозные смеси для энтерального питания «Нутриэн Юниор», «Нутриэн Стандарт» («Нутритек», Россия), «Нутризон» («Нутриция», Голландия»), «Клинутрен Юниор» («Нестле», Швейцария) и др. На кафедре педиатрии №2 нашего университета для детей с непереносимостью молока разработан безмолочный стол №20.

Детям с хроническим гастритом на фоне секреторной недостаточности в период реконвалесценции и ремиссии заболевания показана диета № 2, которая, с одной стороны, оказывает противовоспалительное действие и щадит слизистую оболочку желудка, с другой – стимулирует его секреторный аппарат. Энергетическая ценность и содержание основных пищевых веществ в ней полностью соответствуют возрастным физиологическим потребностям ребенка. Допускается употребление некрепких бульонов и слегка обжаренных блюд без образования корочки. Кулинарная обработка пищи остается щадящей: блюда готовятся на пару, отвариваются, тушатся, запекаются, имеют разную степень измельчения. Режим питания: 4–5 раз в сутки. С целью стимуляции железистого аппарата желудка температура блюд может колебаться от 20 до 60°С.

Исключаются продукты и блюда, трудно перевариваемые, способные механически повредить слизистую желудка. В питании широко используются кисломолочные напитки (молоко дается только в блюдах), творог, неострый сыр, молочные каши (кроме пшенной и перловой), яйца вареные или в виде омлета, супы на основе некрепких мясных и рыбных бульонов, овощных отваров. Мясо и рыбу отваривают или слегка обжаривают, дают в рубленом виде или куском. Овощи употребляют в сыром и вареном виде. Разрешаются спелые фрукты и ягоды, натуральные фруктово‑ягодные соки и пюре промышленного производства, кисели, компоты, хлеб пшеничный, подсушенный, масло сливочное и растительное.

Сроки диетотерапии подбираются индивидуально и обычно составляют не менее 6 мес.

Вынужденное исключение или ограничение отдельных продуктов и блюд в щадящих диетах неизбежно приводит к дефициту основных пищевых веществ и эссенциальных микронутриентов (полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), минеральных веществ, витаминов), что способствует возникновению нарушений в нутритивном и иммунном статусе детей.

Использование в диетотерапии ПНЖК семейства ю‑3 и ю‑6 может способствовать более быстрому процессу регенерации, нормализации иммунного ответа и уменьшению воспалительной реакции. С этой целью показано повышение в рационе больных доли растительных масел и введение пищевых добавок на основе рыбьего жира (полиен, эйконол и др.).

Дефицит витаминов и минеральных веществ можно восполнить с помощью готовых фруктовых и овощных гомогенизированных пюре, имеющих стабильный витаминный и минеральный состав, а также витаминно‑минеральных комплексов: «Ундевит», «Мультитабс», «Дуовит» и многие др., масляного раствора витамина А. При назначении поливитаминов и пищевых добавок необходимо учитывать их индивидуальную переносимость больными, возможное содержание в их составе компонентов, способных раздражать пораженную слизистую (лимонная кислота, углекислый газ, красители и др.), а также вероятность механического повреждения слизистой таблетками. В ряде случаев следует предпочесть смесь витаминов в виде порошков либо жидкие формы, предназначенные для детей раннего возраста.

У больных с воспалительно‑деструктивными заболеваниями верхних отделов желудочно‑кишечного тракта нередко отмечается выраженный дисбиоз кишечника, усугубляющийся проведением эрадикационной терапии и использованием антисекреторных средств. Поэтому в период реконвалесценции и ремиссии болезни в комплексную диетотерапию целесообразно включать кисломолочные продукты, обогащенные лакто‑ и бифидобактериями, такие как «Биокефир» и «Био‑йогурт», «Биобаланс», «Актимель», «Активиа» фирмы и пр., а также пробиотические нутрицевтики (линекс, нормофлорины В и L, бифидумбактерин, примадофилус, лацидофил, иогулакт и др.).

В настоящее время в соответствии с Постановлением МЗ РБ № 135 от 29.08.08 издана Инструкция об организации диетического питания в государственных организациях здравоохранения, согласно которой при острых и хронических заболеваниях желудочно‑ кишечного тракта назначается диета П.

Диета П

Общая характеристика химического состава и продуктового набора: Физиологически полноценный рацион с механическим, химическим и термическим щажением органов пищеварения. Принцип щажения достигается исключением продуктов, обладающих сильным сокогонным действием, содержащих экстрактивные вещества, специи, грубую клетчатку.

Цель назначения. Создание благоприятных условий для нормализации нарушенных функций органов пищеварения.

Основные показания к назначению: острые и обострение хронических заболеваний желудочно‑кишечного тракта, печени, поджелудочной железы.

Химический состав и энергетическая ценность:

1. Белки – 90–100 г (60% – животные)

2. Жиры – 80–90 (30% – растительные)

3. Углеводы – 400–450 г (70–80 г сахара)

4. Калорийность – 2800–2900 ккал

5. Свободная жидкость – 1,5–2,0 л.

6. Хлорид натрия – 10 г

Основные способы приготовления: пища готовится в отварном, паровом или запеченном виде.

Режим питания: дробный, 4–6 раз в день.

Режим (постельный, палатный, полупостельный) зависит от выраженности синдромов, наличия осложнений. Постельный режим способствует снижению двигательных нарушений желудочно‑ кишечного тракта, усилению кровоснабжения и тем самым репарации слизистой оболочки. Его продолжительность обычно 3–5 дней. Затем при исчезновении спонтанных болей и уменьшении болезненности при пальпации назначается полупостельный, а через 1 ‑2 недели – общий режим. Сон должен быть достаточным.

Лечебная физкультура назначается после снятия болевого синдрома. Противопоказания к назначению лечебной физкультуры – кровотечения, пенетрирующая язва, перивисцериты. В фазе ремиссии дети могут заниматься теми видами спорта, которые им нравятся, исключая силовые.