Хронический холецистит. Хронический холецистит – воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с функциональными нарушениями и изменениями физико‑химических свойств

Хронический холецистит – воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с функциональными нарушениями и изменениями физико‑химических свойств желчи (дисхолией).

Согласно МКБ‑10, выделяют:

К81. Холецистит

К81.0. Острый холецистит

К81.1. Хронический холецистит

К81.8. Другие формы холецистита

К81.9. Холецистит неуточненный

Классификация

По форме:

1. калькулезный;

2. некалькулезный.

По степени тяжести:

1. легкая: частота обострений 1–2 раза в год;

2. средняя: частота обострений – 3 и более раз в год;

3. тяжелая: частота обострений – 1–2 раза в месяц и чаще.

По фазе:

1. обострение;

2. ремиссия.

По функциональному состоянию желчного пузыря: с ДЖВП или без ДЖВП.

Клиника

В клинике преобладает болевой синдром, который возникает в области правого подреберья, реже – в подложечной области. Боль иррадиирует в правую лопатку, ключицу, плечевой сустав, имеет ноющий, длительный характер. Возникновение боли или ее усиление чаще связано с нарушением диеты, физическим напряжением, интеркуррентной инфекцией. Обострению болевого синдрома обычно сопутствуют повышение температуры тела, тошнота, рвота, отрыжка, вздутие живота, чувство горечи во рту, нарушение стула. Выражен астенический синдром: вялость, раздражительность, нарушение сна. Возможно развитие холецисто‑кардиального синдрома: неприятные ощущения или боли колющего характера в области сердца, тахикардия, экстрасистолы. При пальпации живота у больных хроническим холециститом определяются болезненность в области проекции желчного пузыря, положительные пузырные симптомы (см. выше).

Инструментальные и клинико‑биохимические исследования

При хроническом холецистите в фазе обострения повышается СОЭ, отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение уровня острофазных белков.

Скрининговым методом является УЗИ, которое имеет ряд неоспоримых преимуществ: неинвазивность, отсутствие биологического воздействия, широкая доступность, невысокая стоимость, высокая информативность (диапазон ошибок 4–5%, разрешающая способность 1–2 мм), быстрота получения результатов. УЗИ‑признаками хронического холецистита являются утолщение стенки желчного пузыря до 2,5 мм и ее уплотнение. Данные признаки определяются при длительности заболевания более трех лет.

Лечение

В период выраженного обострения больные нуждаются в стационарном лечении.

В период обострения больному рекомендуется постельный режим в течение 7–10 дней.

В первые 1–2 дня назначается питье теплой жидкости (некрепкий сладкий чай, отвар шиповника, минеральная вода без газа) небольшими порциями. По мере улучшения состояния назначается в ограниченном количестве протертая пища: слизистые супы (овсяный, рисовый), каши (овсяная, рисовая), кисели, желе, муссы. Далее включается нежирный творог, нежирная отварная рыба, протертое мясо, белые сухари. Пища принимается 5–6 раз в день.

После купирования болевого синдрома назначается диета №5 по Певзнеру. Питание дробное (небольшими порциями) и частое (5–6 раз в сутки), что способствует лучшему оттоку желчи. Установлено антилитогенное свойство диеты, богатой растительной клетчаткой (яблоки, морковь, арбуз, дыня, помидоры). Целесообразно добавлять к пище пшеничные отруби – до 15–30 граммов в сутки. Их обдают кипятком, запаривают; затем жидкость сливают, разбухшие отруби добавляют в блюда по 1–2 столовых ложки 3 раза в день. Курс лечения – 4‑ 6 недель. Больным хроническим холециститом не рекомендуются продукты, оказывающие раздражающее действие на печень: мясные бульоны, животные жиры (кроме сливочного масла), яичные желтки, острые приправы (уксус, перец, горчица, хрен), жареные и тушеные блюда, изделия из сдобного теста.

При интенсивных болях в правом подреберье, тошноте и повторной рвоте назначаются периферические М‑холинолитики: 0,1% раствор атропина сульфата из расчета 0,01 мг/кг или 0,2% раствор платифиллина, подкожно.

Антибиотики назначаются при подозрении на бактериальную природу заболевания (лихорадка, лейкоцитоз, повышение уровня острофазных белков).

«Идеальный антибиотик» для лечения инфекции желчного пузыря и желчных путей должен отвечать следующим требованиям:

1. хорошо проникать в желчь;

2. не разрушаться ферментными системами печени;

3. не обладать гепатотоксичным действием;

4. иметь широкий спектр антимикробной активности.

Антибиотики, накапливающиеся в желчи в высоких концентрациях

Ампициллин – полусинтетический пенициллин, подавляет активность ряда грамотрицательных (кишечная палочка, энтерококки, протей) и грамположительных бактерий (стафилококки и стрептококки). Хорошо проникает в желчные пути даже при холестазе. Доза: 100–150 мг/кг/сутки, разделенные на 3–4 приема, но не более 3 граммов в сутки, внутрь или парентерально.

Оксациллин – полусинтетический пенициллин, оказывает бактерицидное действие преимущественно на грамположительную флору (стафилококк, стрептококк), но неэффективен в отношении большинства грамотрицательных бактерий. В отличие от пенициллина, действует на пенициллиназообразующие стафилококки. Хорошо накапливается в желчи. Доза: 100–150 мг/кг/сутки, разделенная на 3–4 приема, но не более 3 граммов в сутки, внутрь или парентерально.

Оксамп (ампициллин + оксациллин) – препарат бактерицидного действия широкого спектра, подавляет активность пенициллиназообразующих стафилококков. Создает в желчи высокую концентрацию. Доза: 100–150 мг/кг/сутки, разделенная на 3–4 приема, но не более 3 граммов в сутки, внутрь или парентерально.

Сультасин (амписульбин) – ингибиторзащищенный пенициллин широкого спектра действия. Доза: 150 мг/кг/сутки, разделенная на 3 приема, парентерально.

Рифампицин – полусинтетический бактерицидный антибиотик широкого спектра действия, не разрушается пенициллиназой, но, в отличие от ампициллина, не проникает в желчные пути при холестазе. Доза: 8–10 мг/кг/сутки в 1–2 приема внутрь.

Эритромицин – природный 14‑членный макролид, активен в отношении грамположительных бактерий, слабо влияет на грамотрицательные микроорганизмы, создает высокие концентрации в желчи. Доза: 20–40 мг/кг/сутки, разделенная на 2–3 приема, внутрь или парентерально (только в вену).

Цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим) парентерально из расчета 50–100 мг/кг массы тела в сутки, но не более 3 граммов в сутки.

В современной педиатрической практике такие антибиотики, как ампициллин, эритромицин используются редко ввиду большого количества побочных эффектов и высокой региональной резистентности к микроорганизмам.

Антибиотики, накапливающиеся в желчи в концентрациях, достаточных для лечебного действия

Пенициллин (натриевая соль бензилпенициллина) – бактерицидный препарат, активный в отношении грамположительной флоры и некоторых грамотрицательных кокков, на большинство грамотрицательных микроорганизмов не действует. Не активен в отношении пенициллиназообразующих стафилококков. Назначается парентерально из расчета 100 000‑150 000 ЕД/кг в сутки, разделенных на 4 приема.

Феноксиметилпенициллин назначается внутрь из расчета 100 000 ЕД/кг/сутки в 4–6 приемов до еды.

Доксициклин назначается внутрь в 1‑й день по 0,1 г 2 раза в день, затем по 0,1 г 1 раз в день. Разрешен к применению с 8 лет.

Препараты фторхинолонов при данной патологии в педиатрии используются с 12 лет. Они обладают бактерицидными свойствами, широким спектром действия.

Офлоксацин (таблетки по 0,2) из расчета 5–7,5 мг/кг на 2 приема.

Ципрофлоксацин таблетки по 0,25 и 0,5; раствор для парентерального введения.

Производные нитрофурана (фурадонин, фурагин, фурамаг) назаначаются из расчета 5–8 мг/кг в 3 приема после еды.

При обострении хронического холецистита лечение антибактериальными средствами проводится в течение 7–10 дней.

К антибиотикам, практически не проникающим в желчь, относятся все аминогликозиды, группа хлорамфеникола!