Ятрогенные повреждения мочеточников

Ятрогенные повреждения мочеточников наблюдаются при открытых операциях на матке и яичниках, на прямой кишке, при операциях по поводу недержания мочи при напряжении, а также в ходе эндоскопических вмешательств (катетеризации лоханки почки, уретероскопии, контактной уретеролитотрипсии, экстракции конкрементов различными экстракторами, эндоскопическом удалении опухолей мочеточника или лоханки почки).

Основным в профилактике возможных повреждений мочеточника в ходе открытых хирургических вмешательств по поводу различных заболеваний органов брюшной полости и таза является исследование почек и мочеточников в предоперационном периоде.

Эффективный метод предупреждения повреждений мочеточников при операциях на органах малого таза – катетеризация мочеточников обычными катетерами, а лучше светящимися катетерами, что позволяет контролировать положение мочеточников во время вмешательства.

Выявленный в ходе операции поврежденный мочеточник после освежения его краев сшивается на катетере. К области мочеточниково–мочеточникового анастомоза внебрюшинно подводится дренажная трубка.

Наиболее часто ятрогенные повреждения мочеточников наблюдаются в гинекологической практике. Увеличение количества и объема гинекологических операций, внедрение в клиническую практику малоинвазивных вмешательств (лапароскопии) сопровождается ростом числа повреждений мочеточников.

Вряд ли можно найти оперирующего гинеколога, у которого не было бы подобного осложнения. С внедрением лапароскопии в оперативную гинекологию число травм органов мочевой системы не уменьшилось, хотя в этих случаях имеются свои особенности, значительно отличающие подобные повреждения от аналогичных при открытых операциях.

К факторам, увеличивающим риск повреждения мочеточников при выполнении акушерских и гинекологических операций, относят наличие рубцов после ранее перенесенных операций на органах половой системы (кесарево сечение, удаление миом, другие операции на органах малого таза), а также спаечные процессы после воспалительных заболеваний органов малого таза. Рубцовые изменения самой стенки матки, а также вовлечение в рубцовый процесс рядом расположенных мочеточников приводят к тому, что при рассечении стенки матки одновременно могут повреждаться и мочеточники.

Способствует возникновению травм мочеточников при акушерских и гинекологических операциях анатомическая близость их к внутренним половым органам женщины.

Мочеточники, проходя спереди от общих подвздошных артерий, спускаются в полость малого таза по заднебоковой его поверхности позади яичников и маточных труб у основания широких связок матки. Маточные сосуды располагаются кпереди от мочеточников. Ниже их мочеточники идут кпереди к задней стенке мочевого пузыря, располагаясь между листками широких связок. В этом месте они наиболее близко подходят к шейке матки – 0,8–2,5 см. Левый мочеточник находится на расстоянии в среднем 2,05 см от ребра матки, а правый – 3,05 см (Д. В. Кан, 1986).

Недалеко от места перехода мочеточников в мочевой пузырь они прилегают к передней стенке влагалища.

Неизмененный мочеточник представляет собой трубчатое образование округлой формы с достаточно плотными стенками и просветом до 5 мм. При пальпации он достаточно легко дифференцируется в окружающих тканях в виде плотного легко смещаемого тяжа, при визуальном осмотре можно наблюдать волнообразные продольные сокращения. У неполных больных он четко прослеживается под париетальной брюшиной, особенно вблизи перекреста с подвздошными сосудами. Кровоснабжение тазового отдела мочеточника осуществляется за счет мелких артерий, отходящих от общей или внутренней подвздошной, средней прямокишечной, мочевого пузыря и маточной артерий. Поэтому избыточная мобилизация мочеточника при выделении его тазового отдела может приводить к некрозу и формированию мочевого свища в послеоперационном периоде.

Во время беременности стенка мочеточника теряет свой обычный тонус. Просвет его расширяется, особенно у первобеременных. Сокращения вялые, редкие. Мочеточник приобретает множественные изгибы и располагается латеральнее своего обычного места расположения. Стенка его приобретает синюшно–багровый оттенок. Нередко его становится трудно дифференцировать со стенкой кишки из–за указанных изменений. Подобные изменения при беременности способствуют его повреждениям при операциях на органах малого таза, особенно при надвлагалищной ампутации матки.

Патологические изменения в мочеточнике также повышают риск его повреждения во время операций. При уретерогидронефрозе стенка его истончается, а просвет увеличивается. Появляются множественные коленообразные изгибы, нередко спаянные между собой. Причинами уретерогидронефроза могут быть как заболевания мочевой системы (уретероцеле, стриктура мочеточника, камень интрамурального отдела мочеточника, опухоль мочевого пузыря, или мочеточника), так и заболевания других органов малого таза (опухоли матки, лучевые стриктуры после облучения по поводу рака шейки матки, ранее перенесенные заболевания органов малого таза с обширным рубцовым процессом, опухоли прямой кишки). Большой риск повреждения мочеточников в этих случаях определяется не только степенью истончения его стенки, но и его смещением и вовлечением в процесс, вызвавший его сдавление. При врожденной нервно–мышечной дисплазии мочеточники также расширены со многими коленообразными изгибами.

Прогноз после интраоперационного повреждения мочеточника определяется как характером повреждения, так и временем обнаружения травмы. Наиболее благоприятно выявление повреждения мочеточника непосредственно во время операции, которое наблюдается только в 20% случаев. В абсолютном большинстве случаев ятрогенные повреждения мочеточников диагностируются позже (в раннем послеоперационном периоде при развитии перитонита, острой почечной недостаточности, флегмоны малого таза, острого пиелонефрита, мочевых свищей) или после выписки из стационара (мочевые свищи, уриномы, уретерогидронефрозы, стриктуры мочеточников).

Наиболее достоверный признак повреждения мочеточника, определяемый во время операции, позволяющий заподозрить этот вид травмы, является появление мочи в ране. Это наблюдается при пересечении мочеточника или при краевом его повреждении. Чтобы убедиться в наличии травмы мочеточника во время операции, иногда приходится использовать красящие вещества (метиленовый синий, индигокармин), которые вводятся внутривенно. Появление в ране жидкости, окрашенной в синий цвет, подтверждает наличие дефекта в стенке мочеточника.

При полной перевязке мочеточника или частичном его ущемлении лигатурой появления мочи в ране не происходит, а красящее вещество в рану не выделяется. Поэтому их введение в таких случаях нецелесообразно. При отсутствии выделения мочи в рану и неуверенности в наличии повреждения мочеточника лучше прибегнуть к выделению его после проведения основного этапа гинекологических операций. Существенно может помочь в этих случаях цистоскопия на операционном столе с катетеризацией мочеточника.

При появлении мочи в ране следует сразу выяснить ее источник. Если она выделяется из зоны проекции мочеточника, то можно думать о его повреждении.

Повреждения мочеточников встречаются не только при акушерских и гинекологических операциях. Они наблюдаются при проведении сосудистых операций, удалении прямой и сигмовидных кишок, лимфоузлов и опухолей малого таза. В табл. 8.1 приведена частота повреждения мочеточников врачами различных хирургических специальностей.

Таблица 8.1. Частота повреждения мочеточников врачами различных специальностей

При этом наиболее часто повреждается тазовый отдел мочеточников (рис. 8.12).

Рис. 8.12. Частота ятрогенных повреждений различных отделов мочеточника

В урологической практике мочеточники повреждаются при экстракции камней из нижней трети различными экстракторами (корзинки Дормиа, петли Цейса). Это происходит в случаях, когда диаметр камня больше диаметра мочеточника, а сила тяги, прилагаемая к экстрактору, превышает биомеханическую прочность стенки мочеточника. В подобных случаях отмечается поперечный разрыв мочеточника.

При выполнении операции по поводу недержания мочи при напряжении абдоминальным доступом типа кольповезикопексии по методу Маршалла–Марчетти–Кранца или по методу Берча возможно прошивание мочеточника или его перегиб с полной обструкцией просвета.

При подозрении на травму мочеточника в ходе открытой операции его следует выделить выше и ниже повреждения, стараясь не скальпировать его стенку, чтобы по возможности максимально сохранить питающие сосуды. Если мочеточник оказался перевязанным лигатурой, то ее нужно снять и убедиться в жизнеспособности пережатой части. Об этом можно судить по восстановлению перистальтики и цвета стенки мочеточника. Если наступил некроз, то необходимо иссечь поврежденную часть и восстановить проходимость путем сшивания «конец в конец» на интубирующей трубке или мочеточниковом стенте (см. рис. 8.11, рис. 8.13).

Рис. 8.13. Методики сшивания (а, б) мочеточника (анастомоз «конец в конец»)

Как правило, дополнительного дренирования почки при этом не требуется. Стент удаляют через один месяц после наложения анастомоза. Чтобы избежать возможного образования стриктуры в месте анастомоза, сшиваемые поверхности лучше срезать под углом 45° (см. рис. 8.13, а) или производить дополнительное продольное рассечение стенки мочеточника на 5–7 мм (см. рис. 8.13, б).

Однако при повреждении юкставезикального отдела мочеточника или его интрамуральной части, особенно при частичной его резекции, когда невозможно наложение анастомоза «конец в конец» или когда происходит его натяжение при наложении анастомоза (дефект до 5 см), возможно закончить операцию пересадкой мочеточника в мочевой пузырь – уретероцистонеоанастомозом. При этом мочеточник проводится в просвет мочевого пузыря по сформированному подслизистому тоннелю, длина которого должна быть не менее четырех–шести диаметров мочеточника.

Если дефект мочеточника достаточно большой (обычно более 5 см) и его длины не хватает для наложения анастомоза с мочевым пузырем, то возможно проведение операции Боари. При операции Боари из стенки мочевого пузыря формируется лоскут, который сшивается в виде трубки, за счет чего ликвидируется недостающая часть мочеточника. Пересадка мочеточника при этом осуществляется в подслизистый тоннель сформированной трубки (рис. 8.14). Заканчивается операция цистостомией и дренированием забрюшинного пространства полихлорвиниловой трубкой, подведенной к месту анастомоза.

Рис. 8.14. Схема анастомоза мочеточника с мочевым пузырем (уретероцистоанастомоза) по методу Боари

При операции Демеля производится рассечение мочевого пузыря в сагиттальной плоскости с пересадкой мочеточника в одну из его половин. Ушивание мочевого пузыря производится в поперечном направлении, что позволяет компенсировать дефект мочеточника.

В последнее время активно пропагандируется использование в таком случае операции Psoas–hitch. Сущность ее заключается в подтягивании мочевого пузыря к месту анастомоза и фиксации его к поясничной мышце, что позволяет уменьшить степень натяжения анастомоза и создает лучшие условия для заживления (рис. 8.15).

Рис. 8.15. Схема анастомоза мочеточника с мочевым пузырем Psoas–hitch (по Н. А. Лопаткину, 2009)

Лишь в отдельных случаях, когда мочевой пузырь оказывается плотно сращен с окружающими тканями после предыдущих операций или емкость его уменьшена за счет патологических процессов, произвести подобные операции не представляется возможным. В таких случаях допустимо выведение мочеточника на кожу (уретерокутанеостомия) или пересадка его в толстую кишку (уретеросигмоанастомоз). Уретерокутанеостомия производится чаще при повреждении правого мочеточника в качестве временного метода отведения мочи. В последующем в зависимости от состояния больной, характера патологического процесса, по поводу которого проводилось хирургическое вмешательство, степени радикальности операции и прогноза, если речь идет об опухоли, возможна кишечная пластика мочеточника. В последние годы в подобных случаях рекомендуется наложение перекрестного уретероуретероанастомоза (рис. 8.16).

Рис. 8.16. Схема перекрестного уретероуретероанастомоза «конец в бок»

В случае протяженного дефекта средней трети мочеточника реконструкция его возможна с использованием сегмента подвздошной кишки (рис. 8.17) или методом аутотрансплантации почки (рис. 8.18).

Рис. 8.17. Уретероилеопластика, за­мещение правого мочеточника сег­ментом подвздошной кишки на брыжейке (по Н. А. Лопаткину, 2009)

Рис. 8.18. Аутотрансплантация почки (по Н. А. Лопаткину, 2009)

Таким образом, в зависимости от уровня повреждения мочеточника его реконструкция может быть проведена следующими наиболее часто используемыми способами:

1. при повреждении в верхней трети выполняется уретероуретероанастомоз методом «конец в конец» (см. рис. 8.11, 8.13), пиелоуретероанастомоз или уретерокаликоанастомоз;

2. при повреждении в средней трети мочеточника – уретероуретероанастомоз «конец в конец» или уретероилеопластика сегментом подвздошной кишки (см. рис. 8.17), аутотрансплантация почки (см. рис. 8.18);

3. при повреждении в нижней трети мочеточника – различные виды уретероцистонеоанастомоза: операция Боари (см. рис. 8.14); уретероцистоанастомоз Psoas–hitch (см. рис. 8.15); перекрестный уретероуретероанастомоз «конец в бок» (см. рис. 8.16);

4. при повреждении мочеточника по всей длине – уретероилеопластика (см. рис. 8.17), аутотрансплантация почки (см. рис. 8.18).

Если повреждение мочеточника диагностируется до трех суток с момента операции, то выполняется экстренное вмешательство с целью восстановления проходимости мочеточника. Если повреждение диагностируется позже трех суток, то для спасения почки должна быть выполнена нефростомия (пункционная или открытая) и дренирован мочевой затек, если таковой имеется. Восстановление проходимости мочеточника в этих случаях выполняется через 2 месяца.