Клиническая картина и диагностика. В первые часы после огнестрельного ранения области таза на первый план выступают симптомы шока

В первые часы после огнестрельного ранения области таза на первый план выступают симптомы шока. Признаками повреждения органов брюшной полости являются боли по всему животу, напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность при пальпации живота, притупление звука при перкуссии живота в отлогих местах, нависание передней стенки прямой кишки при ректальном исследовании.

Симптомами повреждения мочевого пузыря являются задержка мочеиспускания, частые болезненные позывы к мочеиспусканию с выделением малого количества окрашенной кровью мочи, а также истечение мочи из раны.

Однако в 40% случаев типичных признаков повреждения мочевого пузыря при огнестрельном ранении в области таза в момент осмотра может и не быть. Поэтому только специальные урологические исследования могут помочь в диагностике повреждений мочевого пузыря.

Традиционная катетеризация мочевого пузыря, позволяющая выявить кровавую мочу, уже говорит о повреждении органов мочевой системы.

Обязательно выполняется УЗИ брюшной полости. Наличие гематурии, а по данным УЗИ – наличие свободной жидкости в брюшной полости, усиливает подозрение на разрыв мочевого пузыря.

Однако только ретроградная цистография является исследованием, документирующим ранение мочевого пузыря. Затекание контрастного вещества за пределы пузыря является бесспорным признаком проникающего ранения мочевого пузыря.

Если раненому не проводились специальные урологические исследования, то в случае выполняемой экстренной лапаротомии ревизия мочевого пузыря обязательна, причем одного осмотра области мочевого пузыря недостаточно, так как можно пропустить внебрюшинное его повреждение. Поэтому по ходу операции в мочевой пузырь по катетеру необходимо ввести окрашенную индигокармином жидкость. Появление жидкости синего цвета рядом с мочевым пузырем подтверждает наличие дефекта в его стенке.

Колото–резаные и рвано–ушибленные ранения мочевого пузыря клинически проявляются так же, как и закрытые повреждения, с тем различием, что при обширной ране из нее может выделяться моча. Все нарушения акта мочеиспускания и гематурия являются основными клиническими проявлениями ранения мочевого пузыря.

В случаях поздней диагностики внебрюшинного ранения мочевого пузыря развивается клиническая картина мочевой инфильтрации. Характерные симптомы мочевой инфильтрации появляются на 3–5–й день после ранения. Состояние раненого тяжелое, кожные покровы бледные, склеры иктеричные, язык сухой, обложен коричневым налетом. В паховых областях и промежности ткани пастозные, кожа здесь приобретает синебагровый цвет. Пульс частый, слабого наполнения. Температура тела высокая, ознобы.

Мочевая инфильтрация переходит в мочевую флегмону по мере развития некроза пропитанной мочой клетчатки.

Развитие мочевой флегмоны таза сопровождается лейкоцитозом со сдвигом влево, высокой СОЭ, нарастающей анемией и гипопротеинемией. У раненых развивается сепсис.

Лечение.

Лечение открытых ранений мочевого пузыря хирургическое.

В приемном покое раненому вводится противостолбнячная сыворотка. Состояние раненого, как правило, тяжелое. Все диагностические манипуляции проводятся параллельно с противошоковыми мероприятиями.

В современных условиях раненым в область таза с повреждением мочевого пузыря должна сразу оказываться квалифицированная хирургическая помощь мультидисциплинарной бригадой врачей (хирург, травматолог, уролог). Необходимо провести максимально полную коррекцию всех повреждений. Хирургическая помощь таким раненым или пострадавшим в транспортных авариях должна включать хирургическую обработку раны (ран), окончательную остановку кровотечения, вмешательство на мочевом пузыре и органах брюшной полости, удаление свободно лежащих отломков костей таза или репозицию переломов таза с жесткой фиксацией тазового кольца.

Доступ к мочевому пузырю – нижнесрединная лапаротомия. Для ревизии полости мочевого пузыря – цистотомия.

Из полости пузыря удаляются отломки костей, ранящие снаряды и другие инородные тела.

При внутрибрюшинном ранении дефект в стенке пузыря ушивается кетгутом или викрилом в два ряда со стороны брюшной полости. Брюшная полость осушается и ушивается наглухо или оставляется дренажная трубка при явлениях перитонита.

При сочетанных ранениях органов брюшной полости на них выполняются вмешательства, адекватные характеру повреждений.

При внебрюшинном ранении мочевого пузыря дефект ушивается двухрядным швом рассасывающимися нитями снаружи. Раны, расположенные в области шейки пузыря, треугольника Льето или дна пузыря ушиваются со стороны просвета пузыря.

Накладывается эпицистостома для отведения мочи и функционального выключения пузыря.

После окончания вмешательства на мочевом пузыре и в брюшной полости необходимо провести хирургическую обработку огнестрельной раны: рассечение раневого канала для обеспечения хорошего оттока раневого отделяемого, иссечение омертвевших тканей, удаление инородных тел и костных отломков. Таким образом, весь раневой канал должен быть очищен, а омертвевшие ткани удалены.

Клетчаточные пространства таза должны быть дренированы в случаях повреждения тканей тазового забрюшинного пространства. Тазовые клетчаточные пространства дренируются через переднюю брюшную стенку, или через запирательные отверстия по Мак–Уортеру–Буяльскому.

Осложнениями огнестрельных ранений таза с повреждением мочевого пузыря являются длительно не заживающие свищи, мочевые затеки, флегмона тазовой клетчатки, остеомиелит тазовых костей.