Клиническая картина и диагностика. Повреждения уретры проявляются болями в промежности, уретроррагией, острой задержкой мочеиспускания

Повреждения уретры проявляются болями в промежности, уретроррагией, острой задержкой мочеиспускания, мочевыми затеками, гематомой в области промежности и мошонки.

Однако даже при наличии большинства клинических симптомов повреждения уретры необходимо документальное подтверждение дефекта в стенке мочеиспускательного канала.

Уточнение механизма травмы и клинические проявления повреждений в большинстве случаев позволяют обоснованно заподозрить разрыв уретры.

Уретрография остается ведущим методом объективной диагностики проникающих повреждений уретры. На уретрограмме хорошо видно распространение контрастного вещества за пределы просвета уретры (рис. 8.26).

Такие исследования, как экскреторная урография, РКТ, МРТ в диагностике разрывов уретры не дают достаточной информации. Только МСКТ с трехмерной реконструкцией изображения при заполненной ретроградно контрастным веществом уретре может уточнить характер повреждения. Однако широкого применения такой метод диагностики пока не находит.

Лечение

В случае непроникающего повреждения уретры (отсутствие затекания контрастного вещества за пределы уретры) проводится консервативное лечение: катетеризация мочевого пузыря при задержке мочеиспускания катетером Фолея на 3–5 дней, антибактериальная терапия. По истечении 7–8 дней назначаются тепловые процедуры и рассасывающие средства.

Если мочеиспускание после удаления катетера не восстанавливается, необходимо наложить троакарную эпицистостому, используя набор «Cistophix».

При разрывах уретры, сопровождающих переломы костей таза, адекватной лечебной тактикой является репозиция переломов с соответствующей фиксацией костей и восстановление проходимости уретры.

Вмешательство по поводу разрыва уретры предполагает отведение мочи из мочевого пузыря методом эпицистостомии, восстановление проходимости мочеиспускательного канала путем анастомоза «конец в конец» и дренирование мочевых затеков.

Если квалификация оперирующего уролога или тяжесть состояния пострадавшего не позволяет выполнить операцию по такому плану, то надо ограничиться отведением мочи путем эпицистостомы и дренированием промежностной урогематомы. Целесообразнее предпринять попытку проведения по уретре трубки, чтобы могла сформироваться стриктура уретры, а не облитерация.

Проведение трубки по уретре при ее разрыве выполняется следующим образом. Используются два «встречных» металлических уретральных бужа. Один вводится по уретре антеградно после цистотомии, второй проводится по мочеиспускательному каналу ретроградно через наружное отверстие уретры. Буж, который вводится в уретру антеградно со стороны мочевого пузыря, должен иметь спиленный конец, на спиле делается воронкообразное углубление. Такая форма бужа повышает надежность контакта встречающихся концов обоих бужей. В зоне разрыва уретры концы бужей должны встретиться. Буж, который введен по уретре ретроградно, осторожно проводится в мочевой пузырь, следуя за бужом, введенным со стороны мочевого пузыря (рис. 8.27).

Рис. 8.27. Метод «встречных» бужей, позволяющий провести ретроградно буж в мочевой пузырь через область разрыва уретры. Объяснение в тексте (по Н. А. Лопаткину, 1998)

Бужом, вводимым ретроградно, хирург должен все время ощущать конец бужа, введенного в уретру со стороны мочевого пузыря. Когда конец бужа, проведенного в мочевой пузырь ретроградно, становится доступным пальпации и осмотру, к нему фиксируется трубка и буж обратным движением извлекается из уретры наружу, увлекая за собой трубку. Таким образом, по уретре через разрыв проводится трубка, которая позволяет сформироваться рубцу и предотвращает развитие облитерации.

В лечении разрывов и перерывов уретры первичная пластика имеет большое преимущество перед восстановительными операциями в отдаленные сроки после травмы.

Если пострадавший поступает в стационар в сроки до 6 ч после травмы, то при достаточной квалификации уролога адекватным вмешательством при разрыве уретры является наложение первичного уретроуретроанастомоза «конец в конец» на трубке промежностным доступом (рис. 8.28).

Рис. 8.28. Наложение первичного шва при перерыве уретры:

а – схема подготовки концов уретры для формирования анастомоза; б – первичный шов уретры формированием анастомоза «конец в конец» (по Н. А. Лопаткину, 1998)

Первичное восстановление непрерывности уретры технически проще, чем операция в условиях рубцовых тканей. Значительно снижается частота рецидивов стриктур уретры.

Если разрыв уретры диагностирован более чем через 6 ч после травмы и уже имеются мочевые затеки и признаки инфекции, то первичная пластика не производится. В таких условиях эпицистостома и дренирование промежностной урогематомы – наиболее безопасный объем. После операции мочевой пузырь целесообразно постоянно промывать антисептическим раствором.

В случае сочетанных повреждений уретры, таза, прямой кишки при ранней диагностике необходимо стремиться провести коррекцию всех повреждений в полном объеме смешанной бригадой профильных специалистов, создавая благоприятные условия для репаративных процессов в поврежденных органах и тканях.

Восстановительные операции, производимые в более поздние сроки, технически сложны, а результаты их хуже, чем при первичных вмешательствах.