Открытые повреждения уретры

Повреждения уретры в любом ее отделе при нарушении целости кожи относятся к открытым.

Открытые повреждения уретры делятся на огнестрельные, колотые, резаные, укушенные и рвано–ушибленные.

Различают изолированные и сочетанные открытые повреждения уретры. Огнестрельные ранения (пулевые и осколочные) практически всегда являются сочетанными и сопровождаются шоком и значительной кровопотерей.

Для огнестрельных ранений уретры характерно значительное повреждение ее стенок и парауретральных тканей с обширной зоной некроза и образованием больших гематом и урогематом с последующим образованием тазовой флегмоны и уросепсиса. Исходом огнестрельного ранения уретры всегда является ее стриктура или облитерация. В отдаленном после ранения периоде могут образоваться мочевые свищи, остеомиелит костей таза, цистит, пиелонефрит, камни почек и мочевого пузыря.

Наиболее тяжелыми являются открытые сочетанные повреждения уретры и прямой кишки в виде огнестрельного ранения или ранения промежности металлическим прутом или деревянным фрагментом при падении с высоты. В последнем случае ранящий предмет проходит через промежность, повреждая уретру, мочевой пузырь и прямую кишку.

Клиническая картина и диагностика.

Основными симптомами повреждения мочеиспускательного канала при огнестрельных и других ранениях таза и промежности являются: наличие раны в области промежности или таза, острая задержка мочеиспускания, частые позывы к мочеиспусканию, боли в низу живота, уретроррагия, увеличенный мочевой пузырь, выделение мочи из раны при мочеиспускании.

При сочетанных повреждениях состояние пострадавшего всегда тяжелое из–за кровопотери и шока.

Приведенные выше признаки открытого повреждения уретры, локализация входного отверстия раневого канала и его направление в большинстве случаев позволяют установить диагноз.

Однако только ретроградная уретрография позволяет подтвердить и документировать диагноз ранения уретры (рис. 8.31).

Лечение.

В принципе лечение пострадавших с открытыми повреждениями уретры должно сводиться к хирургической обработке раны, остановке кровотечения, борьбе с шоком и анемией, отведению мочи эпицистостомой, дренированию тазовой или промежностной урогематомы, восстановлению целости и проходимости уретры. На догоспитальном этапе оказание помощи пострадавшим сводится к наложению асептической повязки на рану и введению противостолбнячного анатоксина.

При сочетанных повреждениях выполняется вмешательство и на смежных поврежденных органах и тканях, адекватное характеру повреждения.

Восстановление мочеиспускательного канала при огнестрельных ранениях, как правило, проводится в отдаленные сроки, когда заканчивается процесс рубцевания раны и ликвидируется воспаление.

Только в случаях резаной раны висячего отдела уретры на нее можно наложить первичный шов при условии надлобкового отведения мочи. Края поврежденной уретры сшиваются на трубке нитями из рассасывающегося материала (рис. 8.32).

Отдельно следует рассмотреть редкое, но очень тяжелое повреждение – падение с высоты промежностью на металлический или деревянный стержень. В таких случаях зачастую повреждаются уретра, мочевой пузырь и прямая или сигмовидная кишка.

Если пострадавший доставлен в лечебное учреждение и ранивший его стержень не извлекался, то такого пострадавшего сразу доставляют в операционную и на операционном столе проводятся противошоковые мероприятия. Уретроррагия свидетельствует о повреждении уретры или мочевого пузыря. Если уретроррагии нет, то осторожная катетеризация уретры мягким катетером позволит установить прошел ли ранящий стержень через уретру.

Рис. 8.32. Ушивание открытого повреждения висячего отдела уретры (по Н. А. Лопаткину, 1998):

а – обнажение поврежденного участка уретры; 6 – соединение освеженных концов уретры «конец в конец»; в – ушитая кожная рана

Пальцевое ректальное исследование при наличии крови в прямой кишке указывает на повреждение кишки.

При стабилизации АД (не ниже 80 мм рт. ст.) выполняется лапаротомия, проводится ревизия брюшной полости, что позволяет определить локализацию ранящего стержня и те органы, которые повреждены. Первостепенным является остановка кровотечения. Затем вскрывается мочевой пузырь и проводится ревизия его и уретры. В уретру вводят катетер. Если катетер не проходит в мочевой пузырь, то это подтверждает ранение уретры.

Повреждение прямой кишки обнаруживается при пальпации ее со стороны брюшной полости.

До извлечения ранившего стержня надо иметь представление о характере повреждения органов таза. После этого ранивший стержень следует извлечь из раны промежности.

После извлечения ранившего стержня, как правило, из раны промежности начинается интенсивное кровотечение, которое надо временно остановить тампонированием раны. Кровотечение чаще всего вызвано повреждением луковично–кавернозной мышцы уретры, паравезикальных и парапростатических венозных сплетений и мочевого пузыря.

Дефект в мочевом пузыре ушивается кетгутовыми швами. Методом «встречных бужей» по уретре целесообразно провести трубку для формирования стриктуры, а не облитерации и наложить эпицистостому. Затем обнаруживают дефект в прямой или сигмовидной кишке и ушивают его трехрядными швами. При этом надо помнить, что дефект в стенке прямой кишки может быть не один. Необходимо провести тщательную ревизию поврежденной кишки. После ушивания повреждения прямой кишки следует наложить двуствольную сигмостому, что позволит создать благоприятные условия для заживления раны (ран) в кишке и будет профилактикой послеоперационной несостоятельности швов. Ушивается париетальная брюшина. Рана передней брюшной стенки не ушивается, что может облегчить осуществление адекватного дренирования таза при выполнении промежностного этапа операции. После окончания абдоминального этапа операции проводится промежностный этап.

Из раны извлекается тампон, проводится ее хирургическая обработка. Продольным, полулунным или пикообразным разрезом кожи промежности осуществляется доступ к задней уретре, опорожняется и дренируется тазовая гематома или урогематома. Проводится остановка кровотечения из тканей тазового дна, поврежденной уретры, пещеристых тел, прямой кишки. При интенсивном кровотечении из раны на промежности может потребоваться перевязка обеих внутренних подвздошных артерий.

После остановки кровотечения клетчаточные пространства таза дренируются по Мак–Уортеру–Буяльскому через запирательные отверстия. При ранении забрюшинного отдела прямой кишки осуществляется дренирование параректального пространства по Куприянову через седалищно–прямокишечную ямку. После этого ушиваются раны на промежности и на передней брюшной стенке.

После операции лечебные мероприятия включают профилактику раневой инфекции и инфекции мочевыводящих путей, мочевой инфильтрации, флегмоны и остеомиелита костей таза.

Через 2–3 месяца после операции проводится вмешательство по закрытию сигмостомы, а еще через 1–2 месяца в случае формирования стриктуры уретры или ее облитерации выполняется вмешательство по восстановлению проходимости уретры. Цистостома закрывается через 2–3 недели после восстановления проходимости уретры.