Клиническая картина. Клинические проявления повреждения мочеточников крайне скудны

Клинические проявления повреждения мочеточников крайне скудны. Патогномоничных признаков повреждения именно мочеточников нет. Пациенты могут предъявлять жалобы на боли в поясничной или подвздошной областях или в соответствующем подреберье. Важным симптомом является гематурия, однако гематурия отмечается только у 53–70% пациентов. Поскольку повреждения мочеточников в большинстве случаев наблюдается при политравме и на первый план у таких пострадавших выступают симптомы повреждения других органов, то примерно у 80% пациентов на ранних этапах оказания помощи повреждение мочеточников не диагностируется. В дальнейшем это повреждение выявляется только при развитии осложнений.

Симптомы закрытых проникающих повреждений мочеточника возникают через несколько дней после травмы. Появляются симптомы мочевой инфильтрации забрюшинного пространства: повышение температуры, признаки интоксикации, боли в поясничной области, симптомы раздражения брюшины, боли и припухлость в поясничной области, пастозность тканей.

Несколько иначе проявляются проникающие интраоперационные повреждения мочеточников. Если область операции была дренирована, то по дренажам начинает выделяться моча. Если дренирования области операции не проводилось, то повреждение мочеточника проявляется типичной картиной мочевого затека.

Открытые повреждения (ранения) мочеточника в большинстве случаев встречаются при тяжелых сочетанных огнестрельных ранениях.

Общее состояние раненых тяжелое, большинство из них находится в состоянии шока, что обусловлено тяжестью повреждений органов живота, таза, грудной клетки. Наиболее важным симптомом повреждения мочеточника является выделение мочи из раны и гематурия. Боли в поясничной области зачастую расцениваются как результат ранения.

При поступлении мочи в брюшную полость появляются симптомы раздражения брюшины и перитонита. Если отток мочи наружу затруднен, но моча при этом не попадает в брюшную полость, то возникают мочевые затеки, развивается мочевая интоксикация, мочевая флегмона и уросепсис.

Диагностика

Диагностика повреждений мочеточников основывается на анализе особенностей механизма травмы, клинических проявлений и результатах специальных методов обследования. Диагностика включает три этапа: клинический, рентгенологический и оперативный.

Жалобы больного, анамнез и соответствующая клиническая картина позволяют заподозрить повреждение мочеточника.

Подозрение относительно возможного повреждения мочеточника возникает при проникающих, чаще всего огнестрельных ранениях живота, если проекция раневого канала пересекается с проекцией положения мочеточника. Заподозрить повреждение мочеточника следует и в случае появления болей в поясничной области у женщин или при выделении мочи из влагалища после гинекологических операций. Анализ мочи, собранной при первом после получения травмы мочеиспускании, может показать наличие эритроцитов, что подтвердит повреждение мочевыводящих путей.

Ранняя диагностика повреждения мочеточников является залогом хорошего результата восстановления целости мочеточника, однако как показывает статистика и собственные наблюдения повреждения мочеточников диагностируются в 70–80% случаев через несколько дней после получения травмы.

Итак, при возникающем подозрении на травму мочеточника должно быть проведено специальное обследование.

При УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства в случае повреждения мочеточника в виде его обструкции, на эхограммах отмечается расширение чашечно–лоханочной системы почки на стороне поражения. При проникающем повреждении мочеточника признаков нарушения оттока мочи нет, однако при эхоскопии можно выявить скопление жидкости в забрюшинном пространстве.

Самым надежным методом диагностики повреждения мочеточника являются рентгеновские исследования: ЭУ, ретроградная уретеропиелография, РКТ с контрастным усилением.

При документально зафиксированном факте выхода контрастного вещества за пределы мочеточника (ЭУ, ретроградная уретерограмма, РКТ, МСКТ) диагноз повреждения мочеточника считается подтвержденным. Ретроградную уретеропиелограмму следует считать наиболее информативным исследованием в диагностике повреждений мочеточника (рис. 8.10).

Следует отметить, что специфика анатомии и функции мочеточника являются причиной того, что в условиях тяжелых ранений повреждение мочеточника в ходе лапаротомии, как правило, остается не замеченным. Повреждение мочеточника диагностируется через несколько дней при появлении признаков мочевого затека.

Экскреторная урография, при условии хорошей функции почки, помогает выявить затек контрастного вещества в забрюшинное пространство и уровень повреждения мочеточника. Если позволяет состояние раненого, то выполнение катетеризации мочеточника и ретроградной уретерографии позволяет точно диагностировать повреждение мочеточника.

Лечение

При полном разрыве мочеточника или при его перевязке лечение только хирургическое. Любое открытое хирургическое вмешательство по поводу травмы мочеточника, кроме восстановления проходимости мочеточника, предполагает наложение нефростомы или установку внутреннего катетера типа стент и дренирование забрюшинного пространства.

В случаях, когда мочеточник поврежден во время операции, необходимо восстановить целостность мочеточника на катетере–стенте.