Клиническая картина. Клиническая картина открытых повреждений (ранений) почек, методы диагностики и принципы лечения раненых принципиально не отличаются от таковых при закрытых

Клиническая картина открытых повреждений (ранений) почек, методы диагностики и принципы лечения раненых принципиально не отличаются от таковых при закрытых повреждениях. Ведущими симптомами ранения почек являются боли в области кожной раны, находящейся чаще всего в поясничной области, гематурия, истечение мочи из раны.

Боли в поясничной области бывают различной интенсивности и зависят от состояния раненого и степени повреждения не только почки, но и органов брюшной полости. Боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки позволяют обоснованно заподозрить ранение и органов живота.

Гематурия, как и при закрытых повреждениях почки, является ведущим и самым частым симптомом ранения почки. Гематурия при ранениях почки наблюдается в 78–94% случаев. Интенсивность гематурии часто не соответствует тяжести повреждения почки.

Обширные разрушения органов, массивная кровопотеря являются причиной тяжелого (31%) и крайне тяжелого (38%) состояния раненого с развитием шока в 81% случаев.

Ранения почек чаще всего являются сочетанными, т.е. имеет место и ранение органов брюшной полости. Состояние раненых тяжелое. И если при закрытой травме почек большинство пострадавших относятся к повреждениям легкой степени, то при ранениях почек частота тяжелых и средней степени тяжести повреждений почек доходит до 90%(!).

Диагностика

Как уже отмечалось, принципы обследования раненых, у которых подозревается повреждение почки, такие же, как и при закрытых повреждениях этого органа. Однако тяжесть состояния раненого требует до минимума сокращать объем специального обследования.

После осмотра и физикального обследования раненого обязательно проводится катетеризация мочевого пузыря. Наличие крови в моче всегда говорит о повреждении органов мочевой системы. Локализация раны позволяет предполагать ранение того или иного органа мочевой системы.

Всегда перед операцией при возможности необходимо выполнить обзорную и экскреторную урограммы, оценив объем кровопотери, что позволит выявить тень металлического инородного тела (ранящего снаряда) и его локализацию, а также повреждение костей. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства дает информацию о наличии свободной жидкости (крови) в брюшной полости, состоянии почек и забрюшинного пространства. Этих исследований достаточно для диагностики повреждения почки. Окончательное уточнение вида ранения почки устанавливается уже в ходе операции.

Если состояние раненого позволяет, то следует выполнить МСКТ, параллельно проводя противошоковые мероприятия. МСКТ дает максимально полную информацию о характере повреждения внутренних органов, локализации ранящего снаряда при слепых ранениях и о состоянии второй почки и что очень важно – исследование продолжается не более 1 мин (!).

Если до операции не удалось уточнить состояние второй почки, то во время лапаротомии проводится ее пальпация, что в определенной степени позволяет судить и о ее функциональном состоянии. Для оценки функционального состояния второй (не поврежденной) почки на операционном столе может быть применена индигокарминовая проба. При пережатом мочеточнике поврежденной почки, которую решено удалять, появление индигокармина в мочевом пузыре после его внутривенного введения говорит о достаточной функции неповрежденной почки.

Лечение

Лечение должно быть только хирургическим. Оперировать лучше после выведения раненого из шока. Однако в случае продолжающегося кровотечения, несмотря на тяжесть состояния, следует выполнить операцию для остановки кровотечения и отведения мочи, предупреждения мочевых затеков, ревизии и при необходимости вмешательство на соседних органах. Доступ при открытых ранениях почки должен обеспечить свободные манипуляции не только на почке, но и на других поврежденных органах. Поэтому доступ определяется характером повреждений органов брюшной полости, таза или грудной клетки. Соответственно могут быть использованы типичные лапаротомия, торако– и люмботомия и их комбинации. При комбинированных открытых ранениях почек и органов брюшной полости – наиболее частой сочетанной открытой травме почек – предпочтение отдается срединной лапаротомии.

При сочетанных ранениях рекомендуется придерживаться определенной последовательности, выполняя вмешательство: вначале остановка кровотечения, источником которого чаще всего является селезенка и печень, а также поврежденные сосуды брыжейки, а затем – вмешательство на полых органах. После этого приступают к коррекции повреждений мочевыводящих путей.

Если источником внутрибрюшинного кровотечения является почка, то вначале проводится ревизия почки и остановка кровотечения наложением на почечную ножку сосудистого зажима. После остановки кровотечения тщательная ревизия почки позволит, установив степень анатомических разрушений органа, избрать адекватный вид вмешательства.

Нефрэктомия является наиболее частым вмешательством при ранениях почки. Показаниями для нефрэктомии при ранениях почки являются: массивное размозжение почечной паренхимы, раны, локализующиеся в среднем сегменте почки с обширными зонами ишемии паренхимы, повреждение сосудов почечной ножки.

В остальных случаях показано органосохраняющее вмешательство: ушивание ран почки, удаление поврежденного верхнего или нижнего полюса с пиелостомией или нефростомией.

Обязательно должна быть проведена хирургическая обработка кожной и мышечной ран, включающая кроме остановки кровотечения из мягких тканей иссечение нежизнеспособных участков, рассечение раневого канала, удаление инородных тел и очистку раны от внешних загрязнений, введение в края раны раствора антибиотиков.

Операция на почке заканчивается широким дренированием паранефрального пространства.

После операции (органосохраняющей или нефрэктомии) проводится интенсивная антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия. Исходя из того что все открытые повреждения почки являются инфицированными ранами, проводится возмещение кровопотери, при необходимости корригируется кислотноосновное состояние.